Vyhotovené v súlade s článkom 3 ods. 5 štatútu európskeho ombudsmana [1]

Okolnosti predchádzajúce sťažnosti

1. Sťažovateľovi, ktorý je úradníkom Komisie, bola diagnostikovaná rakovina prsníka. Dňa 6. apríla 2010 podstúpila mastektómiu na odstránenie prsníka s malígnym nádorom. Dňa 4. februára 2011 a opäť 24. júna 2011 podstúpila operáciu rekonštrukcie prsníka. Dňa 13. júla 2011 podala žiadosť o predchádzajúce schválenie rekonvalescentnej liečby, ktorú Európska komisia zamietla.

2. Dňa 18. októbra 2011 sťažovateľ napadol toto zamietnutie podaním sťažnosti podľa článku 90 ods. 2 Služobného poriadku úradníkov Európskej únie. Tvrdila, že jej lekár potvrdil, že bude musieť najprv podstúpiť mastektómiu a potom viacstupňovú rekonštrukciu prsníka, ktorá bola neoddeliteľnou súčasťou liečby. Lekári Komisie to akceptovali, keďže Komisia uznala, že jej choroba je vážnou chorobou, ktorá odôvodňuje plnú náhradu príslušných nákladov. Sťažovateľ zdôraznil, že rekonštrukcia prsníka sa nemohla začať hneď po mastektómii, ale až neskôr, pretože tkanivá sa najprv museli zotaviť (mastektómia bola veľmi traumatickou udalosťou z fyzického, ako aj psychologického hľadiska) a lekár si chcel byť istý, že pred schválením druhej fázy rekonštrukcie neexistuje riziko relapsu. Po mastektómii a pred rekonštrukčnou operáciou sťažovateľ dostal fyzioterapiu viac ako pol roka na obnovenie normálneho používania postihnutého ramena. Mala ďalšiu operáciu, rekonštrukciu areálu, naplánovanú na december 2011. Sťažovateľka zdôraznila, že splnila všetky potrebné požiadavky a včas predložila všetky požadované dokumenty. Komisia však nezohľadnila názor jej lekára, že je potrebná rekonvalescenčná liečba bez toho, aby jej lekári niekedy vyšetrili sťažovateľa. So zreteľom na všetky uvedené skutočnosti sťažovateľka požiadala Komisiu, aby dôkladne preskúmala jej spis.

3. Komisia si vyžiadala stanovisko riadiaceho výboru spoločného systému zdravotného poistenia Európskej únie k prípadu sťažovateľa. Riadiaci výbor nebol schopný dosiahnuť väčšinu hlasov, a preto nemohol vydať požadované stanovisko.

4. Dňa 1. februára 2012 Komisia odpovedala na sťažnosť sťažovateľa podľa článku 90 ods. 2 služobného poriadku. Uviedla, že „zo spisu vyplýva, že rekonvalescentná liečba sa mala uskutočniť od 11. júla 2011 do 10. júla 2012 v [...] centre specialis v rekonvalescentnej liečbe [v členskom štáte X]. Odvolala sa na rozhodnutie Komisie, ktorým sa stanovujú všeobecné vykonávacie ustanovenia o náhrade liečebných nákladov (ďalej len „VVU“), a tvrdila, že posudkový lekár Komisie a neskôr lekárska rada dôkladne preskúmali žiadosť sťažovateľa a priloženú lekársku dokumentáciu. Komisia dodala, že vzhľadom na „[p]rôznorodosť choroby a konkrétny zásah [sťažovateľa] [sa] domnievali, že [sťažovateľ] neodôvodňuje liečbu zotavením – v [...] špecializovanom centre [členského štátu X]“. V tejto súvislosti Komisia „uviedla, že poslednou operáciou, ktorú sťažovateľka podstúpila (jún 2011), bola plastická chirurgia, ktorá jednoducho znamenala krátku hospitalizáciu v trvaní 4 dní, zatiaľ čo [jej] veľká operácia sa už uskutočnila [v] apríli 2010.“Nakoniec poznamenala, že keď sťažovateľka podala žiadosť, nespomenula centrum vybrané na liečbu zotavenia ani náklady na ňu. Vzhľadom na uvedené skutočnosti Komisia „s poľutovaním nad zdravotnou situáciou, ktorou sťažovateľ prešiel“, potvrdila „rozhodnutie PMO“z 1. augusta 2011.

5. Dňa 25. júla 2012 sa sťažovateľ obrátil na ombudsmana.

Predmet vyšetrovania

6. Sťažovateľka tvrdila, že rozhodnutie Komisie o odmietnutí udeliť jej povolenie na liečbu rekonvalescencie bolo nespravodlivé.

7. Sťažovateľka tvrdila, že Komisia by jej mala udeliť povolenie na liečbu rekonvalescencie v jej krajine pôvodu.

Vyšetrovanie

8. Dňa 29. novembra 2012 ombudsman postúpil sťažnosť Komisii, aby k nej zaujala stanovisko.

9. Dňa 12. februára 2013 bolo ombudsmanke doručené stanovisko Komisie vo francúzštine a 20. februára 2013 jeho preklad do angličtiny, ktorý bol postúpený sťažovateľke na vyjadrenie. Ombudsman dostal pripomienky sťažovateľa 3. apríla 2013.

Analýza ombudsmana a predbežné závery

A. Tvrdenie o nekalej povahe a súvisiaci nárok

Argumenty predložené ombudsmanovi

10. Na podporu svojho tvrdenia sťažovateľka tvrdila, že jej lekár považoval všetky operácie, ktoré podstúpila, za jedinú liečbu jej vážnej choroby, ktorá naďalej odôvodňovala liečbu zotavením (okrem lekárskeho potvrdenia, ktoré už bolo predložené Komisii, sťažovateľka poskytla nové lekárske potvrdenie zo 17. októbra 2012). Toto lekárske osvedčenie potvrdilo, že sťažovateľ (v pôvodnom francúzskom jazyku):

„[a] été opérée ... en date du 06.04.2010 d'un cancer du sein. Cette intervention a consisté en une mastectomie avec évidement axillaire. La patiente a subi par la suite une rekonštrukcia mammaire. Cette rekonštrukcia s'est faite en plusieurs temps. La patiente est par ailleurs sous traitements anti-hormonaux - reštaurácie v okolí Il est souhaitable que cette patiente puisse bénéficier de ses jours de convalescence ...".

11. Komisia vo svojom stanovisku zopakovala vysvetlenia, ktoré už poskytla priamo sťažovateľovi. Dodala, že sťažovateľke poskytla dovolenku na účely rekonvalescencie, ktorá bola odôvodnená lekárskymi potvrdeniami sťažovateľky a na ktorú mala plné právo. Jej rekonštrukčné operácie z februára a júna 2011 však neboli veľkou operáciou a nezahŕňali chemoterapiu ani rádioterapiu. Povolenie rekonvalescenčnej liečby preto nebolo vhodné.

12. Sťažovateľka vo svojich pripomienkach uviedla, že jej lekár sa domnieval, že inštitúcia nesprávne vyložila jej lekársky posudok. Lekár sťažovateľky preto vydal nové lekárske potvrdenie, ktoré sťažovateľka pripojila k svojim pripomienkam. Sťažovateľka zdôraznila, že jej lekár potvrdil, že tri operácie boli súčasťou jedného liečebného cyklu a že rekonvalescentná liečba je potrebná, pretože bude mať priaznivý vplyv na zdravie sťažovateľky.

13. Ďalej tvrdila, že stanovisko Komisie je zo zdravotného hľadiska neodôvodnené a neodôvodnené. Podľa VVU sa všetky druhy rakoviny považujú za vážnu chorobu a pravidlá nerozlišujú medzi liečbami. Preto skutočnosť, že nebola zahrnutá žiadna chemoterapia alebo rádioterapia, nehrala žiadnu úlohu. Sťažovateľ podstúpil za menej ako dva roky tri závažné, ťažké a ťažké operácie a podstúpil hormonálnu liečbu s mnohými vedľajšími účinkami.

14. Napokon uviedla, že na rozdiel od toho, čo tvrdila Komisia, nemala čas na rekonvalescenciu. Bola jednoducho na nemocenskej dovolenke, ktorá bola potrebná na to, aby sa podrobila operáciám a zotavila sa z nich.

Predbežné posúdenie ombudsmana, ktoré viedlo k návrhu priateľského riešenia

15. Hlava II kapitola 10 oddiel 1 ods. 1 VVU stanovuje:

„[c] onvalescentné a pooperačné liečebné postupy spĺňajú podmienky na náhradu na základe predchádzajúceho povolenia pod podmienkou, že:

1. vykonávajú sa pod lekárskym dohľadom v rekonvalescenčných strediskách s primeranou zdravotníckou a zdravotníckou infraštruktúrou; všetky ostatné typy stredísk sú vylúčené;

2. začnú do troch mesiacov od operácie alebo choroby, na ktorú boli predpísané, okrem prípadov, keď existuje lekárska kontraindikácia riadne odôvodnená v správe priloženej k lekárskemu predpisu a schválená posudkovým lekárom. Povolenie sa môže obnoviť v prípade relapsu alebo novej choroby.“(zvýraznenie doplnené)

16. Komisia uviedla dva argumenty na zamietnutie povolenia rekonvalescenčnej liečby. Po prvé, sťažovateľ neuviedol centrum v členskom štáte zvolenom pre rekonvalescentnú liečbu a náklady na liečbu. Po druhé, jej veľká operácia, ktorá by mohla odôvodniť uzdravenie, sa uskutočnila v apríli 2010 a jej poslednou operáciou rekonštrukcie bola plastická chirurgia, ktorá si vyžadovala len štvordňový pobyt v nemocnici, a podľa názoru Komisie neodôvodnila liečbu.

17. Pokiaľ ide o prvý z uvedených argumentov, z dôkazov, ktoré má ombudsman k dispozícii, vyplýva, že žiadosť sťažovateľa sa obmedzila na zmienku (v pôvodnom francúzskom jazyku) o „Etablissement spécialisé en [Member State X] en cures de convalescence“. Neidentifikovala presne rekonvalescenčné centrum, v ktorom sa chcela zaregistrovať. Jej všeobecný odkaz na „zotavovacie stredisko v [členskom štáte X]“ výslovne neinformuje ani neposkytuje dôkaz o tom, že stredisko má „vhodnú lekársku a zdravotnícku infraštruktúru“.

18. Ombudsmanka najprv poznamenáva, že tento nedostatok v žiadosti možno ľahko napraviť. Sťažovateľ môže Komisii bezpochyby kedykoľvek predložiť chýbajúce informácie. Ombudsmanka tiež chápe, že pre sťažovateľa je oveľa jednoduchšie identifikovať centrum, skontrolovať jeho dostupnosť na prijatie a podmienky, za ktorých by mohlo poskytnúť rekonvalescenčnú liečbu, keď Komisia povolí liečbu v členskom štáte X, krajine jej pôvodu.  Vzhľadom na traumatickú skúsenosť sťažovateľky ombudsmanka chápe, že sťažovateľka sa najprv pokúsila potvrdiť, že by sa mohla rozhodnúť pre rekonvalescenčnú liečbu v členskom štáte, ktorý je jej krajinou pôvodu, kde by mohla byť blízka svojej rodine a priateľom.

19. Pokiaľ ide o druhé tvrdenie Komisie, ombudsman zdôrazňuje, že podľa už citovaného článku VVU sa uzdravenia môžu začať do troch mesiacov od ochorenia, pre ktoré boli predpísané.

20.  Stanovisko sťažovateľky potvrdené jej lekárom, že všetky jej operácie boli súčasťou jedného liečebného cyklu, sa zdá byť správne. Potvrdenie z októbra 2012, ktoré sťažovateľka poskytla spolu so svojou sťažnosťou, okrem potvrdenia predloženého predtým v júli 2011, preukazuje nepretržitý charakter jej liečby.  Sťažovateľka priložila k svojim pripomienkam aj nové osvedčenie od svojho lekára, v ktorom sa uvádza, že po dlhej a ťažkej liečbe, ktorú podstúpila, potrebuje sťažovateľka rekonvalescenčnú liečbu. Podľa osvedčenia vydaného lekárom sťažovateľa 20. marca 2013 sťažovateľ (v pôvodnom francúzskom jazyku):

„[a] été opérée ... en date du 06.04.2010 d'un cancer du sein. Cette intervention a consisté en une mastectomie avec évidement axillaire suivi d'une rekonštrukcia mammaire en deux temps. La patiente est par ailleurs sous traitements anti-hormonaux - reštaurácie v okolí Une cure de convalescence aurait des effets bénéfiques sur la santé de la patiente et il est donc nécessaire qu'elle puisse en bénéficier après les traitements lourds subis.“ (zvýraznenie doplnené)

21. Je preto rozumné domnievať sa, že ochorenie sťažovateľky možno považovať za vyliečené až po jej poslednej operácii (24. júna 2011) bez ohľadu na dĺžku všetkých predchádzajúcich nemocničných ošetrení a/alebo ich povahu.  Sťažovateľka preto správne tvrdí, že podaním žiadosti o rekonvalescenčnú liečbu 13. júla 2011 dodržala lehotu troch mesiacov od poslednej zo série operácií, ktoré musela podstúpiť [2].

22. Ombudsmanka napokon poznamenáva, že riadiaci výbor spoločného systému zdravotného poistenia Európskej únie nebol schopný dosiahnuť konsenzus o prípade sťažovateľa a zaujať k nemu stanovisko. Odmietnutie Komisie poskytnúť sťažovateľovi liek na rekonvalescenciu sa preto zakladalo výlučne na stanovisku jej posudkového lekára a lekárskej rady.

23. Vzhľadom na všetky uvedené skutočnosti ombudsmanka zastáva predbežné stanovisko, že Komisia pri rozhodovaní o žiadosti o rekonvalescenčnú liečbu nezohľadnila skutočnosť, že po sebe nasledujúce operácie sťažovateľa predstavujú jedno zaobchádzanie. To mohlo predstavovať prípad nesprávneho úradného postupu a ombudsmanka predloží návrh na priateľské riešenie v súlade s článkom 3 ods. 5 svojho štatútu.

B. Návrh priateľského riešenia

Vzhľadom na zistenia ombudsmanky by Komisia mohla zohľadniť skutočnosť, že po sebe nasledujúce operácie sťažovateľky predstavujú jedno ošetrenie, a akceptovať, že trojmesačná lehota na podanie žiadosti o rekonvalescenčnú liečbu začala plynúť od jej poslednej operácie. Keďže sťažovateľka dodržala túto lehotu, Komisia jej mohla udeliť povolenie na rekonvalescenčnú liečbu v centre v členskom štáte X za predpokladu, že sťažovateľka predloží aj dôkazy o vhodnej lekárskej a zdravotníckej infraštruktúre centra.

Emily O'Reilly

V Štrasburgu dňa