Strasburg, 14 grudnia 2006 r.

Szanowny Panie,

W dniu 29 marca 2005 r. złożył Pan skargę do Europejskiego Rzecznika Praw Obywatelskich dotyczącą decyzji organu powołującego z dnia 7 kwietnia 2003 r. w sprawie Pańskiej skargi złożonej na podstawie art. 90 ust. 2 regulaminu pracowniczego.

W dniu 27 maja 2005 r. przekazałem skargę przewodniczącemu Komisji Europejskiej. Komisja przesłała swoją opinię w dniu 2 sierpnia 2005 r. Przekazałem go Panu wraz z zaproszeniem do przedstawienia uwag, które przesłał Pan w dniu 23 października 2005 r.

Piszę teraz, aby poinformować Cię o wynikach zapytań, które zostały złożone.

Przepraszam za czas potrzebny na wypełnienie mojego zapytania.

WNIOSEK

W skardze do Rzecznika Praw Obywatelskich skarżący przedstawił następujące uwagi. W okresie od dnia 27 kwietnia 2000 r. do dnia 22 sierpnia 2002 r. wspólny system ubezpieczenia chorobowego (JSIS) Wspólnot Europejskich zwrócił mu koszty leczenia małżonka, zgodnie z przepisami dotyczącymi ubezpieczenia chorobowego urzędników Wspólnot Europejskich. Na podstawie analizy przedstawionej przez organ powołujący odmowa zwrotu kosztów przez biuro rozliczeniowe dotyczyła m.in. wizyt konsultacyjnych i produktów zakupionych w Centrum Zdrowia Naturalnego („Centrum”).

W dniu 28 sierpnia 2002 r. skarżący wysłał e-mail do punktu informacyjnego biura ds. rozliczeń z prośbą o wyjaśnienie powodów, dla których odrzucił jego wniosek o zwrot kosztów leczenia, który skarżący złożył w dniu 9 sierpnia 2002 r. (oświadczenie nr 94). W odpowiedzi z dnia 2 września 2002 r. Helpdesk wyjaśnił, że koszty, które były przedmiotem oświadczenia nr 94, nie zostały zwrócone w następstwie opinii lekarza urzędowego, że te zabiegi nie były medyczne (1). Punkt informacyjny przekazał skarżącemu dane kontaktowe lekarza urzędowego. W dniu 20 września 2002 r. skarżący skontaktował się z lekarzem, który odpowiedział w dniu 23 września 2002 r., że pan Y, który pracuje w Centrum „(...) nie jest lekarzem. Dlatego wizyty ambulatoryjne nie podlegają zwrotowi." Skarżący utrzymywał w wiadomości e-mail z dnia 2 października 2002 r., że pan Y i dr Z mają wspólną praktykę medyczną w Centrum oraz że pan Y pracował pod nadzorem dr Z, który jest lekarzem. Skarżący podkreślił w tym samym e-mailu, że przedłożone rachunki nosiły nazwisko doktora Z. W swojej odpowiedzi z dnia 3 października 2002 r. lekarz urzędowy wyjaśnił, że „konsultacje z terapeutami niebędącymi lekarzami (nawet pod nadzorem lekarza) nigdy nie podlegają zwrotowi”. Skarżący utrzymywał, że w zakresie, w jakim JSIS uznał w przeszłości roszczenia dotyczące rachunków doktora Z, biuro ds. rozliczeń powinno przystąpić do zwrotu kosztów. W dniu 24 października 2002 r. lekarz prowadzący udzielił odpowiedzi, potwierdzając po rozmowach z szefem brukselskiego biura ds. rozliczeń, że rachunki Centrum nie podlegają zwrotowi.

W dniu 19 listopada 2002 r. skarżący złożył do organu powołującego skargę zatytułowaną „Odmowa zwrotu honorariów lekarskich”, zgodnie z art. 90 ust. 2 regulaminu pracowniczego. W skardze złożonej na podstawie art. 90 ust. 2 skarżący przedstawił zasadniczo następujące argumenty:

(i) Przedłożone rachunki były urzędowe, a także opieczętowane i podpisane przez dr Z. Według skarżącego odmowa zwrotu przedłożonych rachunków stanowi naruszenie art. 9 przepisów dotyczących ubezpieczenia chorobowego urzędników Wspólnot Europejskich (przepisy) w sprawie swobody wyboru lekarza i szpitala lub kliniki;

(ii) Nie ma podstaw do odmowy zwrotu rachunków dr Z, ponieważ pracuje on w Centrum. Zdaniem skarżącego, gdyby tak było, wszystkie rachunki od wszystkich lekarzy pracujących w placówkach medycznych powinny być wyłączone ze zwrotu kosztów, co nie ma miejsca. Ponieważ rachunki z innych ośrodków podlegają zwrotowi, obecna odmowa ze strony biura ds. rozliczeń stanowi naruszenie wyżej wymienionego art. 9 przepisów;

(iii) Argument, że pan Y, który nie jest lekarzem, również pracuje w Centrum, nie może być powodem odmowy zwrotu kosztów leczenia poniesionych przez dr Z;

(iv) Argument, że leczenie z wykorzystaniem „paramedycyny” nigdy nie jest refundowane, jest nieprawdziwy, ponieważ JSIS w wielu przypadkach zwraca koszty leczenia paramedycznego: na przykład fizjoterapia i radioterapia prowadzona przez osoby niemedyczne;

(v) Argument, że rachunki pochodzące z Centrum nigdy nie są zwracane, jest nieprawdziwy, ponieważ rachunki te były już zwracane w przeszłości;

(vi) Zdaniem skarżącego istniał brak niezależności lekarza urzędowego oraz brak niezależności w relacjach między lekarzem urzędowym jako lekarzem doradzającym Biuru Rozliczeniowemu a rolą wykonawczą Biura Rozliczeniowego. Po pierwsze, biuro ds. rozliczeń odmawia zwrotu kosztów ze względu na opinię lekarza urzędowego; następnie lekarz odnosi się do kierownika biura ds. rozliczeń w Brukseli, który w sposób niepoparty dowodami zdecydował, że rachunki Centrum nie podlegają zwrotowi.

Skarżący zakończył skargę na podstawie art. 90 ust. 2, stwierdzając, że odmowa zwrotu kosztów poniesionych przez dr Z stanowi naruszenie art. 9 regulaminu. Zdaniem skarżącego pozostałe argumenty podniesione przez biuro ds. rozliczeń nie były trafne. Ponadto argumenty te nie opierały się na niezależnym stanowisku lekarza urzędowego, który pełni funkcję doradcy biura ds. rozliczeń. Skarżący podkreślił, że jego skarga dotycząca oświadczenia nr 94 dotyczyła również oświadczeń nr 95, 96, 97, 98 i 99.

W dniu 7 kwietnia 2003 r. organ powołujący oddalił skargę złożoną na podstawie art. 90 ust. 2. W pierwszej części decyzji („Les Faits”) Komisja odnotowała, co następuje. W lipcu i grudniu 2001 r. skarżący zwrócił się do Biura Rozrachunkowego o zwrot kosztów konsultacji i produktów zafakturowanych przez Centrum. Centrum jest placówką, która do leczenia pacjentów wykorzystuje wyłącznie produkty naturalne. Jest zarządzany przez pana Y, naturopatę i doktora Z, lekarza. Biuro ds. rozliczeń oddaliło te wnioski o zwrot kosztów w swoich oświadczeniach nr 94–99 z dnia 22, 26 sierpnia i 2 września 2002 r. Po złożeniu przez skarżącego skargi na podstawie art. 90 ust. 2 organ powołujący przekazał sprawę do Międzyinstytucjonalnego Komitetu Zarządzającego ds. Ubezpieczenia Zdrowotnego, który wydał negatywną opinię w sprawie skargi w lutym 2003 r.

W drugiej części swojej decyzji („En Droit”) organ powołujący, po pierwsze, zauważył, że Centrum jest instytucją, która opiera swoją działalność wyłącznie na produktach naturalnych, a nie na produktach medycznych, w tradycyjnym znaczeniu tego terminu. Personel Centrum jest nie tylko medyczny i jest kierowany przez pana Y, który jest naturopatą, a nie lekarzem, i przez pana Z, lekarza. Organ powołujący powołał się ponadto na tytuł I załącznika I do przepisów dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego urzędników Wspólnot Europejskich, który, jak zauważył organ powołujący, przewiduje zwrot kosztów konsultacji przeprowadzanych przez lekarzy. W związku z tym wszelkie recepty wystawione przez Y nie podlegają zwrotowi. Ogólniej rzecz ujmując, organ powołujący zauważył brak elementów, które pozwoliłyby Urzędowi Rozrachunkowemu zidentyfikować z całą pewnością osobę, z którą przeprowadzono konsultacje, biorąc pod uwagę, że chociaż faktury przedstawione przez skarżącego pochodziły z Centrum, a na papierze firmowym wymieniano nazwiska obu kierowników, rachunki te wskazywały wyłącznie cenę za konsultacje, a nie osobę, z którą przeprowadzono konsultacje (na przykład za pomocą pieczęci osobistej lub podpisu).

Organ powołujący stwierdził, że w tych warunkach biuro ds. rozliczeń słusznie odrzuciło wnioski o zwrot kosztów.

W swojej skardze do Rzecznika Praw Obywatelskich skarżący twierdził, że decyzja organu powołującego z dnia 7 kwietnia 2003 r. dotycząca jego skargi, potwierdzająca odmowę zwrotu przez wspólny system ubezpieczenia chorobowego honorariów za leczenie świadczone w Centrum, była nieuzasadniona. Skarżący wniósł o uchylenie tej decyzji. Uznał on, że ponieważ jego wnioski o zwrot kosztów leczenia w Ośrodku były zwracane w okresie od 27 kwietnia 2000 r. do 22 maja 2002 r., była to nieuzasadniona zmiana w praktyce zwrotu kosztów przez JSIS w odniesieniu do rachunków tego Ośrodka. Skarżący stwierdził również, że przedstawił organowi powołującemu dowody na to, że zwrot kosztów związanych z takimi rachunkami został dokonany przez krajowy system ubezpieczenia zdrowotnego państwa członkowskiego, w którym Centrum ma siedzibę.

WNIOSEK

Opinia Komisji

W swojej opinii w sprawie skargi Komisja odniosła się do uzasadnienia zaskarżonej decyzji organu powołującego. Komisja podkreśliła, że zarówno opinia Międzyinstytucjonalnego Komitetu Zarządzającego ds. Ubezpieczenia Zdrowotnego, jak i decyzja organu powołującego, podjęta w odpowiedzi na skargę złożoną przez skarżącego, odmówiły zwrotu przedmiotowych rachunków z powodu braku informacji, które pozwoliłyby na niewątpliwe ustalenie, kim była konsultowana osoba. W rzeczywistości skarżący nigdy nie kwestionował faktu, że opieka została udzielona przez Y, który nie jest lekarzem. Koszty te nie podlegały zatem zwrotowi, niezależnie od kwestii, czy opieka była świadczona pod nadzorem dr Z.

W odniesieniu do argumentu skarżącego, że organ powołujący zwrócił „honoraria” w okresie od 27 kwietnia 2000 r. do 23 maja 2002 r., Komisja zauważyła, że skarżący nie odniósł się do żadnego konkretnego zwrotu dokonanego przed złożeniem wniosku. Dodała, że z załączników do skargi nie wynika jasno, które „honoraria” są zaangażowane w tę sprawę. Ponadto, wbrew twierdzeniom skarżącego, nie nastąpiła „zmiana” przepisów mających zastosowanie do zwrotów, jak argumentował skarżący. Ponadto Komisja podkreśliła, że nawet jeśli biuro ds. rozliczeń zwróciło wcześniej koszty „identycznych” konsultacji, o które wnioskował skarżący, błąd nie stanowi precedensu. Gdy właściwy urzędnik uzna, że wykrył możliwą nieprawidłowość, musi skonsultować się z lekarzem. W tego rodzaju przypadkach biuro rozliczeniowe nie odzyskuje już zwróconych kwot, z wyjątkiem przypadków oszustwa, dużych kwot lub przypadków, w których ubezpieczonemu powinno być bardzo jasne, że faktury nie zostaną pokryte, co nie miało miejsca w niniejszej sprawie.

W związku z powyższym Komisja stwierdziła, że przedmiotowa skarga nie jest uzasadniona.

Uwagi skarżącego

Skarżący przedstawił zasadniczo następujące uwagi.

Małżonek skarżącego zwrócił się o leczenie do Centrum, którym kieruje lekarz dr Z. Według skarżącego honoraria lekarskie pobierane przez Centrum są zwracane przez krajowy system ubezpieczeń w państwie członkowskim, w którym znajduje się Centrum.

Po rozpoczęciu leczenia skarżący przesłał do wspólnego systemu ubezpieczenia chorobowego rachunki za honoraria lekarskie za normalne stawki dla lekarzy pierwszego kontaktu, które zostały zwrócone do sierpnia 2002 r. Ponieważ powrót do zdrowia małżonka skarżącego postępował, leczenie w Centrum było kontynuowane, a stan małżonka poprawił się. Przerwanie zwrotu było sprzeczne z zasadą poszanowania uzasadnionych oczekiwań.

DECYZJA

1 Rzekomo nieuzasadniona decyzja organu powołującego z dnia 7 kwietnia 2003 r. w sprawie skargi na podstawie art. 90 ust. 2 potwierdzającej odmowę zwrotu kosztów leczenia w Centrum przez wspólny system ubezpieczenia chorobowego

1.1 Skarżący złożył, zgodnie z art. 90 ust. 2 regulaminu pracowniczego, skargę zatytułowaną "Odmowa zwrotu kosztów leczenia lekarskiego"w ramach wspólnego systemu ubezpieczenia chorobowego (JSIS). Skarga dotyczyła odmowy zwrotu przez biuro ds. rozliczeń kosztów wizyt konsultacyjnych w Centrum. W dniu 7 kwietnia 2003 r. organ powołujący odrzucił skargę wniesioną przez skarżącego na podstawie art. 90 ust. 2, zasadniczo na podstawie: i) zgodnie z tytułem I załącznika I do zasad ubezpieczenia zdrowotnego urzędników Wspólnot Europejskich, konsultacje są refundowane, gdy są przeprowadzane przez lekarzy; personel świadczący opiekę w spornym ośrodku nie jest wyłącznie medyczny i jest kierowany przez pana Y, który jest naturopatą (a nie lekarzem), oraz przez pana Z, lekarza; (iii) w odniesieniu do wniosków skarżącego o zwrot kosztów nie było żadnych elementów, które pozwoliłyby Urzędowi Rozrachunkowemu zidentyfikować z całą pewnością osobę, z którą przeprowadzono konsultacje, biorąc pod uwagę, że chociaż faktury przedstawione przez skarżącego pochodziły z Centrum, a na papierze firmowym widniały nazwiska obu kierowników, rachunki te wskazywały wyłącznie cenę za konsultacje, a nie osobę, z którą przeprowadzono konsultacje (na przykład za pomocą pieczęci osobistej lub podpisu). W swojej skardze do Rzecznika Praw Obywatelskich skarżący twierdził, że powyższa decyzja organu powołującego była nieuzasadniona. W swojej opinii Komisja odrzuciła ten zarzut.

1.2 Rzecznik, po pierwsze, zauważa, że art. 1 przepisów dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego urzędników Wspólnot Europejskich ("przepisy") stanowi, że "Niniejszym ustanawia się wspólny dla instytucji Wspólnot Europejskich system ubezpieczenia chorobowego. W granicach i na warunkach określonych w niniejszych zasadach i załącznikach do nich program zagwarantuje osobom objętym programem zwrot kosztów poniesionych w wyniku choroby, wypadku [...]”(podkreślenie dodane). Załącznik I do przepisów stanowi między innymi: „Koszty leczenia są zwracane w granicach i na warunkach określonych poniżej. „I. ... Opłaty za zabiegi chirurgiczne, wizyty i wizyty domowe są zwracane w wysokości 85 %, przy czym maksymalny limit wynosi: 1. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej a) Wizyta w gabinecie lekarskim... 2. Specjaliści a) Wizyta w gabinecie lekarskim..."(2) (podkreślenie dodane). Punkt I załącznika I do przepisów nie przewiduje zwrotu kosztów leczenia za wizyty w gabinecie lekarskim lekarza, który nie jest „lekarzem”. Ponadto nie zawiera przepisów dotyczących konsultacji przez lekarza, który nie jest „lekarzem”, lecz działa pod „nadzorem” „lekarza”.

1.3 W przedmiotowej sprawie organ powołujący odrzucił skargę wniesioną przez skarżącego na podstawie art. 90 ust. 2, zauważając w szczególności, że faktury za konsultacje przedłożone przez skarżącego nie zawierały informacji, które pozwoliłyby na jednoznaczne zidentyfikowanie osoby, z którą przeprowadzono konsultacje. W związku z tym skarżący twierdził w swojej skardze na podstawie art. 90 ust. 2, że przedłożone przez niego faktury zostały opieczętowane i podpisane przez dr Z. Skarżący załączył do swojej skargi do Rzecznika kopie tych faktur. Rzecznik zauważa, że w dokumentach tych znajdują się następujące dane: nazwę, adres i numer telefonu zakładu; (ii) zaraz po tych elementach tytuły zarówno pana Y, jak i doktora Z; (iii) datę i koszt odpowiednich konsultacji i produktów; (iv) metodę i datę płatności; oraz (v) pieczęć zakładu wraz z nieczytelnym podpisem. W związku z powyższym Rzecznik stwierdza, że przedmiotowe dokumenty nie zawierają żadnych jasnych informacji na temat tożsamości (i zdolności) osoby (osób), z którą (którymi) się konsultowano. Dokumenty te nie pozwalają zatem właściwemu organowi na sprawdzenie, czy spełnione są warunki określone w pkt I załącznika I do przepisów. W takim przypadku, jeżeli wniosek o zwrot opiera się na takich dokumentach, odrzucenie wniosku na podstawie pkt 1 załącznika 1 do przepisów nie może zostać uznane za nieuzasadnione (3).

1.4 Ponadto skarżący powołał się na zasadę ochrony uzasadnionych oczekiwań, twierdząc, że JSIS zwracał mu honoraria lekarskie w okresie od 27 kwietnia 2000 r. do 23 maja 2002 r. W odpowiedzi Komisja zauważyła, że skarżący nie odniósł się do żadnego konkretnego zwrotu dokonanego przed złożeniem wniosku. Dodał, że z załączników do skargi nie wynika jasno, które „honoraria” są zaangażowane w tym przypadku. Komisja podkreśliła, że nawet jeśli biuro ds. rozliczeń zwróciło wcześniej koszty „identycznych” konsultacji, o które wnioskował skarżący, błąd nie stanowi precedensu.

W tym kontekście należy, po pierwsze, zauważyć, że skarżący nie przedstawił Rzecznikowi żadnych konkretnych informacji i dokumentów wykazujących, że JSIS zwrócił mu koszty konsultacji potwierdzone fakturami tego rodzaju. Przypomina on ponadto, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem sądów wspólnotowych, aby można było powołać się na prawo do ochrony uzasadnionych oczekiwań, muszą zostać spełnione trzy przesłanki. Po pierwsze, władze wspólnotowe musiały udzielić zainteresowanemu dokładnych, bezwarunkowych i spójnych zapewnień pochodzących z uprawnionych i wiarygodnych źródeł. Po drugie, zapewnienia te powinny wzbudzać uzasadnione oczekiwania osoby, do której są skierowane. Po trzecie, udzielone zapewnienia muszą być zgodne z obowiązującymi przepisami (4). W niniejszej sprawie nie zostało wykazane, że warunki te zostały spełnione.

1.5 W związku z powyższym Rzecznik nie zgadza się z zarzutem skarżącego. W związku z tym nie znajduje on odpowiedniego przypadku niewłaściwego administrowania. W związku z tym składający petycję nie zgadza się z twierdzeniami skarżącego.

2 Wnioski

Na podstawie dochodzenia Rzecznika Praw Obywatelskich w sprawie tej skargi wydaje się, że Komisja nie dopuściła się niewłaściwego administrowania. W związku z tym Rzecznik Praw Obywatelskich zamyka sprawę.

Przewodnicząca Komisji zostanie również poinformowana o tej decyzji.

Z poważaniem,

 

P. Nikiforos DIAMANDOUROS

---

(1) Helpdesk odpowiedział w e-mailu z dnia 2 września 2002 r. dotyczącym oświadczenia nr 94: "les faisant l'objet du décompte 94 n'ont pas été remboursés suite à l'avis du médecin conseil de considérer ces prestations comme non-médicales."

(2) Zgodnie z art. 9 Regulaminu "1. Osoby objęte niniejszym systemem mają swobodę wyboru swoich lekarzy, szpitali lub klinik. 2. W miarę możliwości instytucje dokładają starań, aby negocjować z przedstawicielami zawodów medycznych i/lub właściwymi władzami, stowarzyszeniami i zakładami umowy określające stawki zarówno za leczenie, jak i hospitalizację mające zastosowanie do osób objętych niniejszym programem, z uwzględnieniem warunków lokalnych oraz, w stosownych przypadkach, już obowiązujących stawek.„Skarżący powołał się na akapit pierwszy niniejszego artykułu, który jednak należy odczytywać w świetle art. 1 zasad i jego odniesienia do ograniczeń i warunków określonych w załączniku I do zasad.

(3) W tym względzie Rzecznik zauważa, że możliwość zwrotu kosztów na podstawie takich rachunków w ramach krajowego systemu ubezpieczenia zdrowotnego nie ma znaczenia.

(4) Zob. sprawa T-203/97 Forvass przeciwko Komisji, RecFP s. I-A-129 i II-705, pkt 70; sprawa T-199/01 G przeciwko Komisji, RecFP s. I-A-217 i II-1085, pkt 38; Sprawa T-347/03 Branco przeciwko Komisji, wyrok z dnia 30 czerwca 2005 r., dotychczas nieopublikowany, pkt 102.