Contextul plângerii

1. Reclamantul este soțul/soția unui membru al personalului UE. El și copilul său beneficiază de asigurare primară în cadrul sistemului național de asigurări de sănătate dintr-un stat membru al UE. În calitate de membri ai familiei membrului personalului, aceștia beneficiază, de asemenea, de o asigurare complementară („suplimentară”) în cadrul Sistemului comun de asigurări de sănătate al UE (JSIS), sistemul de asigurări de sănătate pentru membrii personalului UE, pensionari și persoane aflate în întreținere. JSIS este gestionat de Oficiul de Administrare și Plată a Drepturilor Individuale al Comisiei Europene (Oficiul de Administrare și Plată a Drepturilor Individuale, denumit în continuare „PMO”).

2. În aprilie 2022, membrul personalului a informat PMO că, în septembrie 2022, va ocupa un post într-o delegație a UE dintr-o țară din afara UE, unde soțul și copilul său o vor însoți. Ea a afirmat că, deși cei doi membri ai familiei sale au asigurare de sănătate primară în cadrul sistemului național, acest sistem nu îi va acoperi în țara în care a fost detașată. Membrul personalului a întrebat PMO dacă le-ar putea acorda o acoperire primară (pentru boli și accidente) în țara respectivă în cadrul RCAM.  

3. PMO a răspuns agentului că nu poate acorda membrilor familiei sale o acoperire primară, întrucât soțul său continuă să fie angajat într-un stat membru al UE și, prin urmare, să fie acoperit și în cadrul sistemului național. Cu toate acestea, întrucât sistemul național nu i-ar acoperi pe cei doi membri ai familiei sale în țara în care a fost detașată, PMO le-ar rambursa cheltuielile medicale pe durata șederii lor în țara respectivă, în conformitate cu normele RCAM privind acoperirea primară.

4. În iulie 2022, membrul personalului a solicitat PMO să elibereze certificate cu privire la acoperirea primară a soțului/soției și a copilului său în țara în care a fost detașată. Ea își exprimă nemulțumirea față de cererea sa din august 2022, observând că certificatele pe care PMO le-a eliberat între timp se refereau numai la acoperirea „suplimentară” și, prin urmare, nu puteau fi utilizate pentru a dovedi acoperirea primară în țara în care a fost detașată. Ea a adăugat în special că copilul său trebuia să fie supus unui examen medical obligatoriu în această țară pentru a se putea înscrie la o școală. Ca atare, ea trebuia să dovedească acoperirea primară a copilului său de către JSIS.

5. PMO a eliberat certificatul solicitat pentru copilul agentului, dar nu și pentru soțul său, întrucât lipseau unele documente justificative. Aceasta a precizat că va elibera același certificat pentru soțul său de îndată ce va primi documentele lipsă.

6. Membrul personalului a prezentat documentele lipsă și a semnalat PMO că trebuie să aibă certificatul soțului său pregătit înainte de mutare (sfârșitul lunii august 2022) și că nu va avea acces la calculatorul său în ultima săptămână a lunii august 2022.

7. PMO a răspuns agentului că certificatul pe care l-a solicitat pentru soțul său nu este standard și, ca atare, nu a fost generat în mod automat; mai degrabă, a trebuit să fie emis manual. În consecință, aceasta ar elibera un astfel de certificat numai pentru un motiv specific, și anume în cazul în care un furnizor de servicii medicale din țara în cauză ar solicita în mod specific dovada acoperirii primare pentru soțul său.

8. În septembrie 2022, reclamantul s-a adresat în scris PMO pentru a-și exprima nemulțumirea cu privire la modul în care a tratat cererea de certificat de asigurare de sănătate. Reclamantul a depus, de asemenea, o plângere la Secretarul General al Comisiei (denumit în continuare „Secretarul General”). El a susținut că, deși PMO a confirmat acoperirea sa principală în țara în care a fost detașată soția sa și a promis inițial să elibereze un certificat pentru el (așa cum a făcut pentru copilul său), acesta a refuzat ulterior să facă acest lucru. Acesta a susținut că avea nevoie de un astfel de certificat în prealabil, în caz de urgență medicală.

9. Nemulțumit de modul în care Comisia a tratat această chestiune, reclamantul s-a adresat Ombudsmanului în septembrie 2022. El a susținut că PMO nu a tratat în mod corespunzător cererea de certificat care să ateste asigurarea sa primară în țara în care a fost detașată soția sa. El este, de asemenea, preocupat de faptul că Secretarul General nu a răspuns încă la plângerea sa.

10. La începutul lunii octombrie 2022, PMO a trimis reclamantului un e-mail în care a afirmat că, întrucât sistemul național nu acoperea costurile medicale ale acestuia și ale copilului său în țara în care a fost detașată soția sa, soția sa putea solicita rambursarea costurilor medicale ale acestora în temeiul acelorași principii ca cele aplicate pentru acoperirea primară. Cu toate acestea, întrucât certificatele RCAM utilizate la momentul respectiv nu puteau decât să menționeze tipul de acoperire a unui beneficiar în cadrul RCAM (fie primară, fie complementară), PMO a analizat mai îndeaproape aceste certificate pentru a vedea cum ar putea fi îmbunătățite pentru a fi mai ușor de înțeles de către lumea exterioară. PMO a concluzionat că va transmite noul document soției reclamantului odată ce acesta va fi gata.

11. La jumătatea lunii octombrie 2022, PMO a trimis un alt e-mail reclamantului. Aceasta s-a referit la plângerea sa adresată Secretarului General și a afirmat că PMO a emis un certificat de acoperire complementară JSIS atât pentru reclamant, cât și pentru copilul său, la primirea documentației relevante. În plus, reclamantul a solicitat o scrisoare adaptată situației sale individuale, pe care niciun alt beneficiar al RCAM nu o solicitase anterior. PMO a subliniat că prelucrarea cererilor excepționale ar putea dura mai mult.

12. Reclamantul a transmis aceste e-mailuri Ombudsmanului, susținând că Comisia nu a furnizat încă un certificat adecvat. Ca atare, Comisia îl punea în pericol în caz de urgență medicală.

Ancheta

13. Ombudsmanul a deschis o anchetă și a solicitat Comisiei să clarifice modul în care tratează:

A. cererea reclamantului de eliberare a unui certificat de asigurare de sănătate; și

B. plângerea reclamantului adresată Secretarului General.

14. Ombudsmanul  a primit răspunsul Comisiei la plângere și, ulterior, observațiile reclamantului ca răspuns la răspunsul Comisiei.

15. În răspunsul său, Comisia a observat că, la jumătatea lunii septembrie 2022, a trimis reclamantului un certificat similar celui eliberat pentru copilul său. Cu toate acestea, în cadrul schimbului său ulterior cu Ombudsmanul, reclamantul a susținut că a primit doar un certificat privind acoperirea complementară și nu unul privind rambursarea în temeiul normelor privind acoperirea primară.

16. Ombudsmanul a solicitat apoi Comisiei să precizeze canalul pe care PMO l-a utilizat pentru a trimite certificatul solicitat. Comisia a clarificat faptul că certificatul relevant a fost trimis soției reclamantului prin intermediul canalului de comunicare securizat pe care PMO îl utilizează pentru membrii RCAM. Toți membrii activi ai personalului UE au acces la acest canal, care este legat de adresele lor de e-mail profesionale. Comisia a transmis Ombudsmanului o copie a certificatului respectiv, pe care Ombudsmanul a transmis-o ulterior reclamantului.

17. Reclamantul a afirmat că, cel mai probabil, soția sa nu a primit notificarea prin e-mail potrivit căreia certificatul era disponibil pe canalul de comunicare internă, deoarece adresa sa de e-mail s-a schimbat în urma mutării sale în Delegația UE în septembrie 2022.

18. În ianuarie 2023, reclamantul a comunicat Ombudsmanului și Comisiei problemele cu care s-a confruntat cu furnizorii de servicii medicale din țara terță atunci când a utilizat certificatul furnizat. El a cerut un certificat formulat în termeni mai clari.

19. La jumătatea lunii ianuarie 2023, Comisia a trimis reclamantului o versiune revizuită a certificatului.

Modul în care Comisia a tratat cererea reclamantului de eliberare a unui certificat de asigurare de sănătate

Argumente prezentate Ombudsmanului

20. Reclamantul a susținut că Comisia nu a tratat în mod corespunzător cererea de certificat care să ateste asigurarea sa primară în țara în care a fost detașată soția sa. Acesta era îngrijorat de faptul că furnizorii de servicii medicale din țara respectivă ar refuza să îi ofere asistență medicală de urgență fără dovada asigurării.

21. În răspunsul său adresat Ombudsmanului, Comisia a afirmat că există două certificate standard RCAM de asigurare de sănătate: certificatul de acoperire primară al JSIS și certificatul de acoperire complementară al JSIS. Aceste certificate sunt disponibile pentru toți membrii JSIS și pot fi descărcate de pe platforma online relevantă. Orice alt tip de certificat trebuie pregătit manual și se eliberează la cerere, „în cazuri justificate în mod corespunzător, după o analiză a dosarului și a cererii”.

22. Comisia a remarcat, de asemenea, că aceasta a fost prima dată când a primit o astfel de cerere din partea unui membru al personalului din delegația UE în cauză. Aceasta a adăugat că l-a informat pe reclamant că, întrucât el și copilul său nu erau acoperiți în țara respectivă în cadrul sistemului lor național de asigurări de sănătate primare, RCAM urma să „acorde rambursarea primară numai pentru cheltuielile suportate în [țara terță], în timp ce acoperirea [va rămâne] complementară cu RCAM”.

23. Comisia a afirmat, de asemenea, că, deși destinatarul certificatului solicitat și necesitatea specifică a acestuia nu au fost niciodată identificate în cursul corespondenței sale ample cu reclamantul, PMO a pregătit un certificat similar celui eliberat pentru copilul reclamantului și l-a trimis la jumătatea lunii septembrie 2022.

24. Comisia a afirmat, de asemenea, că PMO a răspuns în mod constant reclamantului, oferindu-i clarificări în timp util.

Evaluarea Ombudsmanului

25. Reclamantul a solicitat PMO să îi furnizeze un certificat care să ateste că deține, în practică, o acoperire echivalentă cu asigurarea primară în temeiul RCAM în țara terță în cauză, deoarece era preocupat de faptul că furnizorii de servicii medicale din țara respectivă ar putea refuza să furnizeze asistență medicală de urgență fără o astfel de dovadă. Ombudsmanul consideră că preocupările reclamantului sunt de înțeles și că cererea acestuia este rezonabilă.

26.  Comisia a recunoscut încă de la început că cheltuielile medicale suportate de reclamant și de copilul său în țara din afara UE vor fi rambursate în temeiul normelor SCAS privind acoperirea primară. Cu toate acestea, deși Comisia a emis certificatul relevant pentru copilul reclamantului în timp util (pentru ca copilul să se înscrie la școală), aceasta a părut mai puțin dispusă să facă același lucru pentru reclamant. Comisia a făcut referire la timpul necesar pentru eliberarea unor astfel de certificate „non-standard” și la lipsa unui motiv specific pentru eliberarea unui astfel de certificat pentru reclamant.

27. În urma unor schimburi ample, în cadrul cărora reclamantul și-a reiterat cererea, Comisia a emis certificatul solicitat la jumătatea lunii septembrie 2022. În ianuarie 2023, Comisia a furnizat, de asemenea, reclamantului, la cererea acestuia, o versiune revizuită, mai explicită și mai clară a certificatului. Prin urmare, Comisia a soluționat acest aspect al plângerii.

28. Cu toate acestea, Ombudsmanul constată că Comisia nu a tratat cererea reclamantului într-un mod pe deplin util.

29. Comisia a furnizat reclamantului și soției sale informații destul de contradictorii în diferite ocazii cu privire la întârzierile în furnizarea certificatului solicitat, de la absența unui motiv specific pentru eliberarea certificatului solicitat până la perioada mai lungă necesară pentru pregătirea acestuia.

30.  În plus, Ombudsmanul consideră că era rezonabil ca reclamantul să aibă preocupări cu privire la accesul la asistență medicală în absența unui certificat care să confirme că orice cheltuieli vor fi rambursate în cadrul SCAS într-un mod echivalent cu acoperirea primară. Acest lucru este cu atât mai adevărat cu cât țara în care a fost detașată soția reclamantului este cunoscută pentru costurile sale medicale ridicate [1]. În acest context, motivele menționate de Comisie pentru ezitarea și întârzierea în eliberarea certificatului solicitat nu sunt pe deplin acceptabile.

31. Ombudsmanul înțelege că, având în vedere numărul mare de beneficiari ai SCAS, PMO trebuie să gestioneze un volum mare de cereri și că pregătirea certificatelor pregătite manual (mai degrabă decât generate automat) poate dura mai mult. Cu toate acestea, textul certificatului emis în cele din urmă a fost scurt și a necesitat doar mici modificări în comparație cu certificatul standard. Ca atare, Ombudsmanul consideră că PMO a avut nevoie de o perioadă disproporționată de timp pentru a prelucra cererea reclamantului. În plus, PMO eliberase deja un certificat pentru copilul reclamantului, care ar fi putut servi drept bază pentru certificatul reclamantului [2]. Această întârziere și ezitare nu numai că a cauzat stres inutil reclamantului și soției sale (membrul personalului), ci a condus, de asemenea, la sarcini administrative și la investiții semnificative de resurse din partea Comisiei, deoarece a dus la implicarea diferitelor departamente de la diferite niveluri.

32. Pentru a preveni incidente similare în viitor, Ombudsmanul încurajează Comisia să ia măsuri pentru a se asigura că tratează astfel de cereri în timp util și într-un mod global mai eficient. De exemplu, PMO ar putea institui modele pentru certificate similare.

33. O parte din problemele din acest caz se datorează comunicării deficitare. În special, deși Comisia a emis certificatul solicitat la jumătatea lunii septembrie 2022, reclamantul a luat cunoștință de acest lucru abia în decembrie 2022 (după ce Ombudsmanul a clarificat chestiunea împreună cu Comisia). Se pare că acest lucru s-a datorat unei modificări a adresei de e-mail a soției reclamantului [3].

34. Ombudsmanul recunoaște că practica Comisiei de a comunica informații care conțin date cu caracter personal numai prin canale de comunicare securizate este solidă din punct de vedere administrativ și reflectă normele relevante ale UE privind protecția datelor. Având în vedere că reclamantul beneficiază de asigurarea de sănătate RCAM în calitatea sa de membru al familiei membrului personalului UE (soția sa), care este cea care a făcut cererea inițială în numele reclamantului, este, de asemenea, de înțeles de ce PMO a utilizat acest canal de comunicare internă.

35. Acestea fiind spuse, se pare că singurul mod în care reclamantul ar fi putut ști că un document oficial important care îl privea în mod individual era disponibil era prin intermediul soției sale. Ombudsmanul este de părere că, astfel cum reiese din situația de fapt din prezenta cauză, acest mod de prelucrare a unei cereri de această natură nu este ideal.

36. Ombudsmanul consideră că oferirea posibilității reclamantului de a fi informat (pe lângă soția sa) că certificatul solicitat era disponibil pe platforma relevantă ar fi fost o modalitate mai bună de a proceda, întrucât el, beneficiarul SCAS vizat în mod individual în acest caz, ar fi fost informat în mod direct. Acest lucru ar putea fi realizat oferind membrului personalului posibilitatea de a declara adrese de e-mail suplimentare la care ar dori ca PMO să trimită o notificare atunci când este disponibil un certificat solicitat (de exemplu, adresa de e-mail a membrului familiei vizat de certificat). În acest scop, formularul de cerere online al PMO („Contactul cu personalul”) ar putea include un câmp relevant (pe care membrul personalului să îl completeze, dacă este necesar), după cum urmează: „Adresa (adresele) de e-mail suplimentară (suplimentare) la care trebuie trimisă o notificare atunci când este disponibil un răspuns: ... Ombudsmanul încurajează Comisia să ia în considerare o astfel de opțiune.

37. În acest caz, de exemplu, membrul personalului ar fi putut declara adresa sa de e-mail privată și/sau adresa de e-mail a soțului său. Prin urmare, chiar dacă, din orice motiv, membrul personalului nu a avut acces (mai mult) la adresa de e-mail profesională asociată platformei online, acesta și/sau soțul său au putut primi notificarea privind certificatul solicitat printr-o altă adresă de e-mail, direct accesibilă acestora.

Modul în care Comisia a tratat plângerea adresată Secretarului General

Argumente prezentate Ombudsmanului

38. Reclamantul a susținut că nu a primit un răspuns la plângerea sa adresată Secretarului General al Comisiei.

39. În răspunsul său adresat Ombudsmanului, Comisia a afirmat că PMO a răspuns plângerii reclamantului la jumătatea lunii octombrie 2022, în urma instrucțiunilor Secretarului General.

Evaluarea Ombudsmanului

40. Din răspunsul Comisiei adresat Ombudsmanului reiese că e-mailul pe care l-a trimis reclamantului la jumătatea lunii octombrie 2022 a fost răspunsul oficial al Comisiei la plângerea reclamantului adresată secretarului său general. Acest răspuns a fost trimis în termenul stabilit și înainte ca Ombudsmanul să deschidă ancheta. Prin urmare, nu a existat un caz de administrare defectuoasă în ceea ce privește modul în care Comisia a tratat plângerea adresată Secretarului General.

Concluzie

Pe baza anchetei, Ombudsmanul închide acest caz cu următoarele concluzii:[5]

Comisia Europeană a soluționat problema referitoare la cererea reclamantului de eliberare a unui certificat care să ateste acoperirea în cadrul Sistemului comun de asigurări de sănătate (RCAM).  

Nu a existat un caz de administrare defectuoasă în ceea ce privește modul în care Comisia Europeană a tratat plângerea reclamantului adresată Secretarului General al Comisiei.

Reclamantul și Comisia vor fi informați cu privire la această decizie.

Rosita Hickey
Director de Anchete

Strasbourg, 15/11/2023

[1] Pe intranetul Comisiei, pe pagina dedicată „facturării directe” de la SCAS în cazul unor cheltuieli medicale ridicate, țara este enumerată ca exemplu printre țările cu „medicamente scumpe”.

[2] Astfel, singura diferență dintre certificatul eliberat de PMO pentru copilul reclamantului și cel eliberat pentru acesta era reprezentată de numele beneficiarilor.

[3] În corespondența cu PMO (prin intermediul canalului de comunicare internă), adresa de e-mail profesională a membrului personalului a apărut la adresa [...]@ec.europa.eu (care este o adresă de e-mail a Comisiei), în timp ce adresa sa de e-mail profesională actuală este [...]@eeas.europa.eu (adică o adresă de e-mail a Serviciului European de Acțiune Externă).

[4] Ombudsmanul consideră că o astfel de opțiune nu ar ridica probleme specifice de protecție a datelor, deoarece notificările PMO și JSIS sunt e-mailuri „fără răspuns” cu un conținut foarte generic, pur și simplu informând destinatarul că un mesaj/răspuns este disponibil pe platforma relevantă (la care, desigur, numai membrii personalului pot avea acces). În special, în prezent, notificările automate generate de platforma online a PMO („Personalul de contact”) au următorul conținut: „Un nou mesaj este disponibil în Contactul dumneavoastră cu personalul. Pentru a-l consulta, vă rugăm să vă conectați utilizând numele de utilizator și parola atunci când faceți clic pe următorul link [...]”. În funcție de caz, notificările RCAM online au următorul conținut: „Un nou document este disponibil pe site-ul dumneavoastră JSIS-Online. Pentru a-l consulta, vă rugăm să vă conectați utilizând datele dumneavoastră de autentificare la adresa https:// [...]” sau „Certificatul pe care l-ați solicitat este disponibil în JSIS-Online. Pentru a-l descărca, vă rugăm să vă autentificați utilizând datele dumneavoastră de autentificare la adresa https://[...]”.

[5] Această plângere a fost tratată în cadrul tratării delegate a cazurilor, în conformitate cu Decizia Ombudsmanului European de adoptare a dispozițiilor de punere în aplicare.