Okoliczności powstania skargi

1. Skarżący jest urzędnikiem Komisji cierpiącym na chorobę znaną jako zespół chronicznego zmęczenia (ang. Chronic Fatigue Syndrome, CFS). W lipcu 2003 r. skarżący przeszedł badania krwi, aby udowodnić, że cierpi na CFS.

2. Przed terminem badań zwrócił się on pismem z dnia 11 lipca 2003 r. do lekarza urzędowego Komisji z wnioskiem o wydanie wstępnego zezwolenia w celu uzyskania zwrotu kosztów badań krwi związanych z wyżej wymienioną chorobą, które zostały przepisane przez wskazanego lekarza. Zwrócił uwagę, że choroba CFS została uznana za chorobę przez „INAMI”[1], belgijski Krajowy Instytut ds. Choroby i Niepełnosprawności oraz Światową Organizację Zdrowia.

3. W dniu 25 lipca 2003 r., działając na podstawie opinii lekarza urzędowego Komisji, biuro ds. rozliczeń wydało decyzję pod tytułem „Zwrot 100% kosztów”, stwierdzając, że badania krwi skarżącego nie mogą być w pełni objęte wspólnym systemem ubezpieczenia chorobowego („JSIS”), ponieważ CFS nie kwalifikuje się do zwrotu 100% kosztów. Stwierdzono również, że koszty leczenia ponoszone przez skarżącego "zostaną zatem zwrócone wyłącznie na podstawie zasad ubezpieczenia zdrowotnego (przy zastosowaniu maksymalnej kwoty w odniesieniu do niektórych przepisów)"[2].

4. Następnie skarżący skontaktował się nieformalnie z lekarzem urzędowym Komisji w celu uzyskania dalszych wyjaśnień. Zdaniem skarżącego lekarz urzędowy stwierdził podczas spotkania, że laboratorium, które przeprowadziło badania, nie zostało naukowo uznane i że w związku z tym poniesione koszty nie mogą w ogóle zostać zwrócone.

5. Skarżący nie odwołał się od decyzji Biura Ugodowego z dnia 25 lipca 2003 r. Ponadto postanowił on nie przedkładać faktur do RCAM do 2008 r., kiedy dowiedział się o wyroku w sprawie Patricia Botos przeciwko Komisji Wspólnot Europejskich [3]. W sprawie Botos Sąd do spraw Służby Publicznej unieważnił decyzję organu powołującego o odmowie zwrotu kosztów badań krwi na obecność CFS, zgodnie z którą koszty leczenia związane z tymi badaniami krwi nie zostałyby pokryte przez JSIS w normalnym wymiarze procentowym. Badania krwi, o których mowa w sprawie Botos, zostały przepisane przez tego samego lekarza i przeprowadzone przez te same laboratoria, co w przypadku skarżącego.

6. Skarżący był również świadomy, że zgodnie z art. 13 przepisów dotyczących wspólnego systemu ubezpieczenia chorobowego termin zwrotu kosztów wynosi jeden rok od półrocza, w którym miało miejsce leczenie. Badania krwi skarżącego na obecność CFS przeprowadzono w 2003 r. W związku z tym w dniu 18 stycznia 2008 r. skarżący wniósł o (i) zwolnienie z terminu przedstawienia odpowiednich faktur w świetle wyroku w sprawie Botos oraz (ii) zwrot kosztów badań krwi. Przedstawił odpowiednie faktury wystawione w 2003 r.

7. W dniu 25 lutego 2008 r. biuro ds. rozliczeń postanowiło nie przyznawać zwolnienia ani nie zwracać kosztów badań krwi. Ponadto Komisja poinformowała skarżącego, że nie złożył wniosku o zwrot kosztów w ustawowym terminie oraz że wyrok w sprawie Botos „nie ma zastosowania do innych spraw”.

8. W dniu 31 marca 2008 r. skarżący złożył zażalenie na powyższą decyzję do organu powołującego na podstawie art. 90 ust. 2 regulaminu pracowniczego.

9. Zgodnie z art. 35 przepisów dotyczących wspólnego systemu ubezpieczenia chorobowego sprawa została przekazana do zaopiniowania Komitetowi ds. Administracji Ubezpieczenia Zdrowotnego („Comité de Gestion assurance maladie”)(„CGAM”).

10. W piśmie z dnia 16 lipca 2008 r. CGAM odniósł się do oświadczenia skarżącego, że nie wystąpił o zwrot kosztów w 2003 r., ponieważ był pod wpływem lekarza urzędowego Komisji, który „uniemożliwił mu wysłanie faktur …, ponieważ w ogóle nie otrzyma zwrotu kosztów”[4]. CGAM przypomniał, że w wyroku w sprawie Botos Sąd orzekł, że skarżącemu należy się zwrot kosztów leczenia poniesionych w związku z badaniami krwi przeprowadzonymi w związku z CFS. W związku z tym CGAM stwierdził, że Komisja powinna zbadać, czy wyrok w sprawie Botos stanowi nowy fakt, który umożliwiłby ponowne otwarcie terminu na złożenie wniosku o zwrot.

11. W dniu 23 lipca 2008 r. organ powołujący oddalił zażalenie złożone przez skarżącego na podstawie art. 90 ust. 2 regulaminu pracowniczego. Stwierdził on, że skarżący powinien był złożyć skargę na podstawie art. 90 ust. 2 w ustawowym terminie w 2003 r., w następstwie decyzji Biura Ugodowego z dnia 25 lipca 2003 r. Ponadto lekarz urzędowy, który według skarżącego w 2003 r. odmówił „przejęcia” wydatków skarżącego na przedmiotowe badania laboratoryjne, wyjaśnił organowi powołującemu, że rzeczywiście poinformował skarżącego, że badania te nie zostały naukowo uznane przez radę lekarską. Organ powołujący uznał jednak, że ponieważ informacje te zostały przekazane skarżącemu ustnie, nie stanowiły one decyzji Biura Ugodowego z dnia 25 lipca 2003 r., lecz należało je uznać za „uzupełniające uzasadnienie” tej decyzji.

12. Organ powołujący stwierdził ponadto, że skutek prawny wyroku w sprawie Botos ogranicza się wyłącznie do kontradyktoryjności. Analogicznie zastosował wyrok ETS z dnia 14 września 1999 r. w sprawie Komisja przeciwko AssiDoman Kraft products [5]. W sprawie tej Trybunał orzekł, że (i) Komisja nie była zobowiązana do ponownego zbadania rzekomo nieprawidłowych i identycznych decyzji skierowanych do osób innych niż wnosząca odwołanie; oraz (ii) decyzja, od której dana osoba nie wniosła odwołania w ustawowym terminie, stała się ostateczna. Sprawa Botos nie mogła zatem stanowić nowych istotnych faktów, które umożliwiłyby skarżącemu zakwestionowanie decyzji Biura Ugodowego z dnia 25 lipca 2003 r. Decyzja ta nie została zaskarżona w ustawowym terminie, a zatem stała się ostateczna.

13. Skarżący zwrócił się do Europejskiego Rzecznika Praw Obywatelskich.

Przedmiot dochodzenia

14. W swojej skardze skarżący twierdził, że Komisja działała niesprawiedliwie, nie uwzględniając wyroku Sądu do spraw Służby Publicznej z dnia 18 września 2007 r. w sprawie Patricia Botos przeciwko Komisji Wspólnot Europejskich przy rozpatrywaniu jego wniosku o zwrot kosztów leczenia.

15. Skarżący twierdził, że Komisja powinna zwrócić mu odpowiednie koszty leczenia, a mianowicie 881 EUR.

W przedmiocie dochodzenia

16. W dniu 22 grudnia 2008 r. Rzecznik wszczął dochodzenie w sprawie zarzutu skarżącego i powyższego zarzutu. W związku z wyrokiem Sądu do spraw Służby Publicznej z dnia 18 września 2007 r. w sprawie Botos Rzecznik Praw Obywatelskich zwrócił się również do Komisji o zajęcie się w swojej opinii w sprawie zarzutu i zarzutu kwestią, czy w międzyczasie zmieniła ona swoją wcześniejszą politykę systematycznej odmowy zwrotu kosztów danego rodzaju testów („pytanie dodatkowe Rzecznika Praw Obywatelskich”).

17. W dniu 4 marca 2009 r. Komisja przesłała swoją opinię. Rzecznik przekazał go skarżącemu wraz z wezwaniem do przedstawienia uwag, które przesłał w dniu 26 marca 2009 r.

18. Po dokładnym rozpatrzeniu opinii i uwag w dniu 20 kwietnia 2010 r. Rzecznik Praw Obywatelskich wstępnie stwierdził niewłaściwe administrowanie i zgodnie z art. 3 ust. 5 swojego statutu zaproponował Komisji rozwiązanie polubowne.

19. W dniu 25 czerwca 2010 r. Komisja przesłała swoją odpowiedź. Rzecznik przekazał tę odpowiedź skarżącemu wraz z zaproszeniem do przedstawienia uwag. Skarżący przesłał swoje uwagi w dniu 12 lipca 2010 r.

Analiza i wnioski Rzecznika Praw Obywatelskich

A. Domniemana nieuczciwość i związane z nią roszczenia

Argumenty przedstawione Rzecznikowi Praw Obywatelskich

20. Skarżący twierdził, że Komisja działała niesprawiedliwie, nie uwzględniając wyroku Sądu do spraw Służby Publicznej z dnia 18 września 2007 r. w sprawie Patricia Botos przeciwko Komisji Wspólnot Europejskich przy rozpatrywaniu jego wniosku o zwrot kosztów leczenia.

21. Podniósł on, że jego sprawa dotyczy tych samych badań i analiz laboratoryjnych, które były przedmiotem wyroku w sprawie Botos.

22. Podkreślił również, że nie zwrócił się w ustawowym terminie o zwrot kosztów badań krwi w 2003 r., ponieważ zniechęcono go do tego podczas rozmowy z lekarzem w 2003 r. Informacje, które otrzymał od lekarza urzędowego, przekonały go, że jego badania w ogóle nie mogą zostać zwrócone, i z tego powodu powstrzymał się od przedłożenia odpowiednich faktur do biura rozliczeniowego w przewidzianych terminach. Dopiero gdy dowiedział się o wyroku w sprawie Botos, zdał sobie sprawę, że może uzyskać zwrot kosztów za swoje testy.

23. W swojej opinii Komisja stwierdziła, że może jedynie potwierdzić odpowiedź udzieloną przez organ powołujący w dniu 23 lipca 2008 r. w odpowiedzi na skargę złożoną przez skarżącego na podstawie art. 90 ust. 2. Podsumowując, Komisja przedstawiła następujące powody. (i) W decyzji z dnia 25 lipca 2003 r. Biuro Ugodowe odrzuciło "przynajmniej w sposób dorozumiany"wniosek skarżącego o zwrot kosztów przedmiotowych testów; (ii) Skarżący nie odwołał się od tej decyzji w wyznaczonym terminie. Decyzja ta stała się zatem ostateczna (iii) Informacje przekazane skarżącemu przez lekarza urzędowego w 2003 r. nie stanowiły decyzji administracyjnej; oraz (iv) Wyrok w sprawie Botos nie stanowi nowego faktu, który umożliwiłby Komisji zwolnienie skarżącego z terminu przewidzianego na przedłożenie faktur medycznych.

24. Komisja wskazała w szczególności, że lekarz urzędowy spotkał się ze skarżącym, ponieważ zażądał on spotkania. Podczas tego spotkania lekarz urzędowy poinformował skarżącego, że laboratoria, które przeprowadziły badania medyczne, w odniesieniu do których odmówiono zwrotu kosztów, nie zostały uznane „naukowo i medycznie”. Komisja wskazała jednak, że powyższe informacje były jedynie wyjaśnieniem uzupełniającym decyzję Biura Ugodowego i nie można ich uznać za decyzję Biura Ugodowego. Wbrew temu, co stwierdził skarżący w swojej skardze, lekarz urzędowy nie był uprawniony do uniemożliwienia skarżącemu przedstawienia odpowiednich faktur lub odmowy ich zapłaty. Skarżący miał całkowitą swobodę przedstawienia odpowiednich faktur.

25. Jeżeli chodzi o dodatkowe pytanie Rzecznika Praw Obywatelskich, Komisja stwierdziła, że zdaniem Rady Lekarskiej przedmiotowe badania nadal uznaje się za nieudowodnione naukowo. W 2007 r. Rada Lekarska podjęła decyzję o umieszczeniu tych analiz w wykazie analiz bezzwrotnych. Wykaz ten był regularnie aktualizowany na stronie internetowej CGAM.

26. W swoich uwagach skarżący podtrzymał swoje zarzuty i twierdzenia.

Wstępna ocena Rzecznika Praw Obywatelskich prowadząca do propozycji polubownego rozwiązania

27. Artykuł 72 ust. 1 regulaminu pracowniczego stanowi, że każdy urzędnik (w tym jego małżonek i każda osoba pozostająca na jego utrzymaniu) jest ubezpieczony na wypadek choroby do wysokości 80 % poniesionych wydatków i do wysokości 85 % w celu zwrotu m.in. kosztów analiz [6]. W przypadku niektórych chorób (takich jak rak lub gruźlica) lub chorób uznanych przez organ powołujący za choroby o porównywalnej wadze kwota ta zostaje zwiększona do 100 %. Zgodnie z art. 13 przepisów dotyczących wspólnego systemu ubezpieczenia chorobowego termin zwrotu kosztów wynosi jeden rok po półroczu, w którym odbywa się leczenie (tj. 18 miesięcy).

28. Po pierwsze, Rzecznik wskazał, że w dniu 11 lipca 2003 r., przed przedłożeniem faktur za badania krwi, skarżący zwrócił się do lekarza urzędowego z pytaniem, czy jego badania mogą zostać zwrócone. Nie zapytał, jaki będzie konkretny odsetek takiego zwrotu. W odpowiedzi zawierającej decyzję biura ds. rozliczeń z dnia 25 lipca 2003 r., pod nagłówkiem „zwrot 100% kosztów”, stwierdzono, że zwrot 100% kosztów nie może zostać przyznany. Stwierdzono jednak również, że „skarżący otrzyma jedynie zwykły zwrot kosztów” (cytat ten pochodzi z opinii Komisji w sprawie skargi).

29. W świetle powyższego Rzecznik uznał, że decyzja z dnia 25 lipca 2003 r. nie stanowi decyzji negatywnej w tym sensie, że koszty testów skarżącego nie zostaną zwrócone w normalnym wymiarze procentowym (85 %), lecz że jest to decyzja pozytywna. Rzecznik uznał zatem, że Komisja wyraźnie niesłusznie uznała, że decyzją Biura Ugodowego z dnia 25 lipca 2003 r. odrzucono „przynajmniej w sposób dorozumiany” wniosek skarżącego o zwrot kosztów przedmiotowych testów. Dodatkowe informacje przekazane przez lekarza orzecznika nie miały wpływu na tę decyzję, ponieważ, jak słusznie wskazała Komisja, stanowisko lekarza orzecznika nie stanowi decyzji administracyjnej. Rzecznik uznał zatem, że wbrew opinii Komisji nie podjęto ostatecznej decyzji, że skarżący nie otrzyma zwrotu 80 % kosztów poniesionych na badania krwi.

30. Można było zatem zasadnie sądzić, że w świetle „pozytywnej” decyzji z dnia 25 lipca 2003 r. skarżący przedłożyłby swoje faktury w celu ubiegania się o normalny (80 %) zwrot kosztów, gdyby rozmowa z lekarzem urzędowym nie miała miejsca. Komisja nie zakwestionowała faktu, że lekarz urzędowy poinformował skarżącego, że faktury nie mogą w ogóle zostać zwrócone, ponieważ badania, z którymi były związane, zostały przeprowadzone przez niektóre laboratoria, które nie zostały naukowo uznane.

31. W swojej opinii Komisja stwierdziła, że rodzaj badań przeprowadzonych w odniesieniu do skarżącego był wówczas wymieniony jako bezzwrotny. Na podstawie pozytywnej decyzji z dnia 25 lipca 2003 r. wydaje się jednak, że podlegały one zwrotowi w 2003 r. Wynika z tego, że opinia wyrażona przez lekarza orzecznika nie była całkowicie słuszna, a jego opinia dla skarżącego nie może być uznana za zwykłą informację uzupełniającą, ponieważ jego uwagi wydawały się kwestionować decyzję biura ugodowego z dnia 25 lipca 2003 r. Zdaniem Rzecznika Praw Obywatelskich wydaje się, że lekarz urzędowy wprowadził skarżącego w błąd.

32. Ponadto uzasadnione było uznanie, że pogląd ten, wyrażony przez osobę, której funkcje obejmowały wydawanie ekspertyz w sprawie wniosków o zwrot kosztów, miał taki wpływ na skarżącego, że zrezygnował on z pierwotnego pomysłu przedstawienia faktur do zwrotu.

33. Skarżący wstrzymał się z przedłożeniem faktur do 2008 r., kiedy dowiedział się o wyroku w sprawie Botos. Wtedy to dowiedział się, że informacje przekazane przez lekarza orzecznika nie są całkowicie prawidłowe i że w pewnych okolicznościach nie można wykluczyć zwrotu kosztów za rodzaj badań, które zostały przeprowadzone w jego przypadku. Rzecznik Praw Obywatelskich wskazał w tym względzie, że w wyroku w sprawie Botos [7] Trybunał unieważnił decyzję organu powołującego o odmowie zwrotu kosztów badań krwi CFS, które zostały przeprowadzone przez te same laboratoria co w przypadku skarżącego, ponieważ koszty leczenia związane z tymi badaniami krwi nie powinny być pokrywane przez JSIS w normalnym wymiarze procentowym. Sąd uznał, że decyzja organu powołującego była obarczona oczywistym błędem, ponieważ, podsumowując, (i) odmowa była uzasadniona twierdzeniem, że laboratoria, które przeprowadziły badania, nie zostały uznane naukowo. Było to sprzeczne z wcześniejszą decyzją Biura Ugodowego, zgodnie z którą skarżący cierpiał na chorobę potwierdzoną tymi badaniami (pkt. 76) oraz (ii) lekarz urzędowy, który wydał stosowną decyzję, nie był do tego upoważniony (pkt 81 wyroku).

34. Pojawiło się również pytanie, czy wyrok w sprawie Botos, oprócz pozytywnego zalecenia CGAM, można uznać za nowy czynnik, który byłby wystarczający, aby uzasadnić przyznanie zwolnienia z terminu określonego w art. 13 zasad RCAM. W tym względzie należy przede wszystkim zauważyć, że Komisja nie wykluczyła możliwości zwolnienia ze wspomnianego terminu, nawet po pięciu latach. Ponadto CGAM uznał, że takie zwolnienie byłoby w pełni dopuszczalne w przypadku skarżącego.

35. Zdaniem Rzecznika wyrok w sprawie Botos miał znaczenie w niniejszej sprawie w odniesieniu do zwolnienia, ponieważ uświadomił skarżącemu, że wbrew poradzie udzielonej mu przez lekarza urzędowego w 2003 r. może istnieć możliwość uzyskania zwrotu kosztów badań przeprowadzonych przez określone laboratorium. Wydaje się, że CGAM wydał pozytywne zalecenie w tym zakresie z tych samych powodów. Rzecznik Praw Obywatelskich uznał zatem, że odmawiając przyznania skarżącemu zwolnienia z terminu na złożenie wniosku o zwrot kosztów, Komisja dopuściła się prima facie niewłaściwego administrowania.

36. Rzecznik uznał również, że w celu zaradzenia sytuacji powstałej w wyniku informacji wprowadzających w błąd, które lekarz urzędowy przekazał skarżącemu, Komisja może teraz pokryć z tego tytułu 80% kosztów poniesionych przez skarżącego w związku z przedmiotowymi badaniami krwi, w szczególności biorąc pod uwagę fakt, że zgodnie z oświadczeniem i decyzją Komisji z dnia 25 lipca 2003 r. koszty te podlegały zwrotowi w 2003 r. W tym względzie należy zauważyć, że organ powołujący nigdy nie zakwestionował faktu, że skarżący cierpiał na CFS, ani w 2003 r., kiedy skarżący nie przedłożył żadnych faktur, ani w 2008 r., kiedy skarżący przedłożył faktury z 2003 r.

37. Rzecznik Praw Obywatelskich sformułował następujące wstępne wnioski:

• W 2003 r. Komisja nie odmówiła normalnego zwrotu 80 % kosztów tego rodzaju testu. Odmówił jedynie nadzwyczajnego zwrotu w wysokości 100%.

• Informacje przekazane skarżącemu przez lekarza urzędowego były błędne i zniechęciły go do złożenia wniosku o zwrot kosztów w 2003 r.

• Skarżący złożył wniosek o zwrot w 2008 r., po tym jak dowiedział się o wyroku w sprawie Botos. W świetle tej sprawy, nawet jeśli wniosek skarżącego został złożony prawie pięć lat po przeprowadzeniu testów, CGAM uznał, że zwolnienie z rocznego terminu określonego w art. 13 zasad dotyczących JSIS byłoby w pełni dopuszczalne w przypadku skarżącego.

• W związku z tym biuro ds. rozliczeń mogłoby rozważyć zwrot skarżącemu kwot zafakturowanych zgodnie z zasadami normalnego zwrotu.

38. Z powodów przedstawionych powyżej Rzecznik Praw Obywatelskich przedstawił odpowiednią propozycję polubownego rozwiązania, zgodnie z art. 3 ust. 5 swojego statutu:

„Komisja może wziąć pod uwagę koszty leczenia poniesione przez skarżącego w związku z badaniami krwi przeprowadzonymi w lipcu 2003 r., zgodnie z obowiązującymi przepisami dotyczącymi normalnego zwrotu kosztów.”

Argumenty przedstawione Rzecznikowi po jego propozycji polubownego rozwiązania

Odpowiedź Komisji

39. Skarga była wynikiem nieporozumień, które wynikały z jednej strony z nieformalnej wymiany poglądów skarżącego z lekarzem urzędowym, a z drugiej strony z decyzji organu powołującego z dnia 23 lipca 2008 r., która opierała się na formalnej opinii lekarza urzędowego.

40. Komisja nie zakwestionowała faktu, że „lekarz urzędowy poinformował skarżącego, że faktury w ogóle nie mogą zostać zwrócone”. Instytucja stwierdziła jednak, że przy podejmowaniu decyzji w sprawie wniosków o zwrot kosztów jedynie organ powołujący może zakwestionować lub zatwierdzić opinię lekarza orzecznika.

41. Komisja wyjaśniła, że koszty poniesione przez skarżącego w związku z odpowiednimi badaniami krwi nie podlegały zwrotowi w 2003 r. W rzeczywistości przestały one podlegać zwrotowi w 2001 r., czyli dwa lata przed poniesieniem odpowiednich wydatków przez skarżącego.

42. Komisja stwierdziła ponadto, że ponieważ skarżący nie zwrócił się o zwrot kosztów w terminie 18 miesięcy przewidzianym w art. 13 przepisów dotyczących wspólnego systemu ubezpieczenia chorobowego, nieformalna wymiana poglądów między nim a lekarzem urzędowym nie może być uznana za akt, który go dotyczy i który może dać mu prawo do odwołania się.

43. Ponadto, ponieważ sprawa Botos nie ma skutku erga omnes, nie może być mowy o zwolnieniu z terminu określonego w art. 13 przepisów dotyczących JSIS. Zwolnienie z terminu ma zastosowanie wyłącznie w przypadkach siły wyższej, co nie miało miejsca w sytuacji skarżącego. Ponadto orzeczenie to nie ma zastosowania w przypadku skarżącego, a jedynie inter partes. Nie stanowi ona zatem nowego faktu, który mógłby uzasadniać ponowne rozpatrzenie decyzji o niezwracaniu skarżącemu kosztów. W tym kontekście Komisja odniosła się do swojej odpowiedzi na dochodzenie wszczęte przez Rzecznika Praw Obywatelskich OI/4/2010/ELB [8].

44. Komisja powtórzyła swoje stanowisko, że skarżący (i) nie złożył wniosku o zwrot kosztów poniesionych na badania krwi w „terminie 18 miesięcy” oraz (ii) nie złożył odwołania na podstawie art. 90 ust. 2 regulaminu pracowniczego w wyznaczonym terminie od decyzji z dnia 25 lipca 2003 r., w której biuro ds. rozliczeń odrzuciło jego wniosek o zwrot kosztów przedmiotowych badań.

45. Komisja stwierdziła następnie, że administracja odpowiedziała na wniosek skarżącego decyzją szefa biura ds. rozliczeń z dnia 25 lipca 2003 r., w której poinformowano go, że jego choroba nie spełnia kryteriów poważnej choroby i że „w związku z tym możliwy będzie jedynie zwrot „80 %” poniesionych kosztów leczenia na podstawie obowiązujących przepisów”[9]. Skarżący został również poinformowany, że zgodnie z opinią lekarza urzędowego stan chorobowy znany jako CFS nie spełniał kryteriów zwrotu kosztów w 100 %.

46. Zdaniem Komisji decyzja biura ds. rozliczeń z dnia 25 lipca 2003 r. dotyczyła jedynie odmowy uznania CFS za poważną chorobę uzasadniającą zwrot kosztów w wysokości 100%. Komisja napisała, co następuje: „Jeśli chodzi o odniesienie do zwrotu w wysokości 85 %, nie oznaczało to, że skarżący rzeczywiście otrzyma zwrot w takiej wysokości, ponieważ zwrot oznaczał, że poniesione koszty leczenia są kwalifikowalne zgodnie z przepisami wspólnego systemu ubezpieczenia chorobowego”(„JSIS”)[10]

47. Komisja wyjaśniła ponadto, że – jak stwierdził lekarz urzędowy – laboratoria, które przeprowadziły badania lekarskie, w odniesieniu do których odmówiono zwrotu kosztów, nie zostały uznane naukowo. W grudniu 2007 r. rada lekarska postanowiła, że takie badania krwi będą nadal wykazywane jako koszty leczenia, które nie są pokrywane przez wspólny system ubezpieczenia chorobowego. Wykaz zawierający takie koszty jest regularnie aktualizowany na stronie intranetowej JSIS.

48. Wreszcie, w odniesieniu do pozytywnego zalecenia CGAM, zgodnie z którym zwolnienie z rocznego terminu ustanowionego w art. 13 przepisów dotyczących JSIS byłoby całkowicie dopuszczalne w przypadku skarżącego, Komisja uznała, że opinia tego organu służy wyłącznie konsultacjom i ma pomóc organowi powołującemu w rozpatrywaniu wniosków i odwołań w ramach procedury przewidzianej w art. 90 regulaminu pracowniczego.

Dalsze uwagi skarżącego

49. W swoich uwagach skarżący podtrzymał swój wniosek o zwrot kosztów. Podkreślił on, że jego wniosek z dnia 11 lipca 2003 r., do którego odnosi się decyzja z dnia 25 lipca 2003 r., nie dotyczył zwrotu w wysokości 100%. Skarżący twierdził również, że nie był w stanie zweryfikować w intranecie Komisji kwoty ewentualnego zwrotu za przedmiotowe analizy.

Ocena Rzecznika po jego propozycji polubownego rozwiązania

50. W odpowiedzi na propozycję Rzecznika Praw Obywatelskich dotyczącą polubownego rozwiązania, dotyczącą decyzji z dnia 25 lipca 2003 r., Komisja przedstawiła rozbieżne opinie. Z jednej strony stwierdził on, że w decyzji z dnia 25 lipca 2003 r. biuro ds. rozliczeń oświadczyło, że „skarżącemu zostanie przyznany jedynie zwykły zwrot”, a nie zwrot w wysokości 100 %. Z drugiej strony, jeśli chodzi o odniesienie do zwrotu w wysokości 85%, Komisja stwierdziła, że nie oznacza to, że skarżący rzeczywiście otrzyma zwrot według tej stawki, ponieważ zwrot oznaczał, że poniesione koszty leczenia są kwalifikowalne zgodnie z przepisami "JSIS".

51. Nie jest zatem jasne, czy decyzja administracyjna z dnia 25 lipca 2003 r. była pozytywna, w tym sensie, że skarżący miał prawo do zwrotu 85% na podstawie odpowiednich wpływów (warto zauważyć, że skarżący nie zażądał zwrotu 100%), czy też negatywna, w którym to przypadku skarżący miał trzy miesiące na odwołanie się od niej na podstawie art. 90 ust. 2 regulaminu pracowniczego. Ponadto Komisja zasugerowała, że ta „decyzja administracyjna” nie ma żadnych skutków. Zdaniem Komisji bez względu na to, co oznaczała decyzja z dnia 25 lipca 2003 r., nie miała ona znaczenia, ponieważ zwrot byłby dokonywany tylko wtedy, gdyby zezwalały na to przepisy regulaminu RCAM, co nie miało miejsca. Rzecznik uważa, że brak spójnego wyjaśnienia przez Komisję jej zachowania w odniesieniu do wniosku skarżącego o zwrot kosztów, czy to w momencie zaistnienia okoliczności faktycznych, czy też w odpowiedzi na propozycję polubownego rozwiązania, stanowi przypadek niewłaściwego administrowania.

52. Rzecznik utrzymuje, że na podstawie decyzji z dnia 25 lipca 2003 r. zasadne byłoby, aby skarżący uważał, że przysługuje mu zwrot w wysokości 85%, gdyby gabinet lekarski nie poinformował go, że w ogóle nie może być objęty ubezpieczeniem. Kiedy skarżący dowiedział się o wyroku w sprawie Botos, uznał, że lekarz urzędowy wprowadził go w błąd i że w rzeczywistości mógł mieć prawo do zwrotu kosztów. W związku z tym skarżący zwrócił się o zwolnienie z terminu określonego w art. 13 przepisów dotyczących JSIS, aby móc złożyć wniosek o zwrot kosztów. Rzecznik zwraca w tym względzie uwagę, że w niniejszej sprawie nie chodzi o zastosowanie erga omnes i skutek ex tunc wyroku w sprawie Botos, lecz o informacje przekazane przez Komisję skarżącemu w 2003 r., które w świetle wyroku w sprawie Botos z 2007 r. wydawały się błędne. W tym względzie skarżący argumentował w swoich uwagach, że nie był w stanie zweryfikować kwoty, która mogłaby zostać zwrócona za przedmiotowe analizy, korzystając z intranetu Komisji, ponieważ wbrew temu, co Komisja stwierdziła w odpowiedzi na rozwiązanie polubowne, informacje te nie były łatwo dostępne.

53. Rzecznik Praw Obywatelskich może zgodzić się, że żądanie zwrotu kosztów leczenia pięć lat po ich poniesieniu nie może być uznane za złożenie wniosku w rozsądnym terminie [11], chyba że komuś uniemożliwiono to w ustawowym terminie w wyniku otrzymania błędnych informacji. Z drugiej strony CGAM stwierdził w piśmie z dnia 16 lipca 2008 r., że Komisja powinna zbadać, czy wyrok w sprawie Botos stanowi nowy fakt, który umożliwiłby ponowne otwarcie terminu na złożenie wniosku o zwrot. Nawet jeśli CGAM jest jedynie organem doradczym, z pewnością ma duże doświadczenie w zajmowaniu się sprawami dotyczącymi JSIS, co Rzecznik Praw Obywatelskich uznał w swojej propozycji polubownego rozwiązania.

54. Ponadto Rzecznik zwraca uwagę, że termin określony w art. 13 przepisów dotyczących wspólnego systemu ubezpieczenia chorobowego jest wewnętrznym terminem administracyjnym, a nie terminem przewidzianym prawem, takim jak terminy przewidziane w regulaminie pracowniczym, oraz w postępowaniach sądowych. W tym kontekście Rzecznik nie rozumie, dlaczego Komisja odniosła się do swojej odpowiedzi na dochodzenie wszczęte przez Rzecznika OI/4/2010/ELB, odpowiadając na propozycję Rzecznika dotyczącą polubownego rozwiązania kwestii istnienia lub nieistnienia przewidzianych prawem terminów.

55. Odstępstwo od wewnętrznych terminów administracyjnych jest możliwe, jeżeli istnieją ku temu uzasadnione powody. Rzecznik uważa, że ponieważ Komisja nie może przedstawić spójnego wyjaśnienia treści swojej decyzji z dnia 25 lipca 2003 r., można to uznać za dobry powód przyznania skarżącemu zwolnienia z terminu umożliwiającego mu złożenie wniosku o zwrot kosztów.

56. Z drugiej strony Rzecznik zauważa, że, jakkolwiek z opóźnieniem, Komisja w swojej odpowiedzi na propozycję Rzecznika dotyczącą polubownego rozwiązania wyjaśniła, że informacje dostarczone przez lekarza orzecznika były w rzeczywistości prawidłowe (i, co za tym idzie, że decyzja z dnia 25 lipca 2003 r. była błędna), ponieważ zgodnie z zasadami RCAM przedmiotowe analizy w ogóle nie podlegały zwrotowi w 2003 r. i nadal nie podlegają zwrotowi. Rzecznik wyraża ubolewanie, że tak długo zajęło Komisji wyjaśnienie tego aspektu sprawy i, choć w sposób dorozumiany, przyznanie, że jej decyzja z dnia 25 lipca 2003 r. była w rzeczywistości błędna. Uważa on jednak, że z tego powodu nie ma obecnie sensu sporządzanie projektu zalecenia, zgodnie z którym Komisja powinna przyznać skarżącemu zwolnienie z terminu na złożenie wniosku o zwrot kosztów. Ostatecznie skarżący twierdził, że Komisja powinna zwrócić mu odpowiednie koszty leczenia, a mianowicie kwotę 881 EUR. Zgodnie z odpowiednimi przepisami, jak wyjaśniła Komisja, nie jest to możliwe.

57. W tych okolicznościach Rzecznik Praw Obywatelskich zamknie sprawę uwagą krytyczną przedstawioną poniżej, opartą na stwierdzeniu niewłaściwego administrowania sformułowanym w pkt 51 powyżej.

C. Wnioski

Na podstawie dochodzenia w sprawie tej skargi Rzecznik zamyka ją następującą uwagą krytyczną:

Komisja nie była w stanie przedstawić spójnego wyjaśnienia dotyczącego swojej decyzji z dnia 25 lipca 2003 r., dopóki nie przyznała w sposób dorozumiany, że decyzja ta była błędna. Był to przypadek niewłaściwego administrowania.

 

P. Nikiforos Diamandouros

Sporządzono w Strasburgu dnia 15 grudnia 2010 r.

---

[1] "INAMI" oznacza "Institut national d'assurance maladie-invalidité"z siedzibą w Belgii.

[2] Tłumaczenie służb Rzecznika Praw Obywatelskich z języka niderlandzkiego.

[3] Sprawa F-10/07, „Patricia Botos przeciwko Komisji Wspólnot Europejskich”, wyrok Sądu do spraw Służby Publicznej z dnia 18 września 2007 r., dotychczas nieopublikowany w Zbiorze.

[4] Oryginalna wersja francuska: "… le Médecin-Conseil, qui, aux dires du plaignant lui aurait "interdit l'envoi de factures … car elles ne seront en aucun cas prises en charge."

[5] Sprawa C-310/97 Komisja przeciwko AssiDomän Kraft Products i in., Rec. 1999, s. I-5363, pkt 55–57.

[6] Artykuł 72 ust. 1 regulaminu pracowniczego stanowi: „Stawkę tę zwiększa się do 85 % w odniesieniu do następujących usług: konsultacje i wizyty, operacje chirurgiczne, hospitalizacja, produkty farmaceutyczne, radiologia, analizy, badania laboratoryjne i protezy na receptę lekarską, z wyjątkiem protez dentystycznych.

[7] Zob. przypis 3.

[8] W dniu 22 marca 2010 r. Europejski Rzecznik Praw Obywatelskich wszczął skierowane do Komisji dochodzenie z własnej inicjatywy dotyczące sposobu, w jaki instytucje UE rozpatrują wnioski urzędników i pracowników składane na podstawie art. 90 ust. 1 regulaminu pracowniczego o zastąpienie decyzji na przyszłość w świetle zmieniającego się orzecznictwa.

W swoim piśmie Rzecznik zwrócił się do Komisji o udzielenie odpowiedzi na następujące pytania: „i) Czy Komisja uważa, że co do zasady może zastąpić akty administracyjne, które wcześniej przyjęła, w celu zapewnienia zgodności ze zmieniającym się orzecznictwem interpretującym istniejące przepisy i regulacje? (ii) Jeżeli odpowiedź na pytanie pierwsze jest twierdząca, czy Komisja zgadza się, że urzędnik lub pracownik jest uprawniony do złożenia wniosku na podstawie art. 90 ust. 1, w którym zwraca się do Komisji o wydanie nowej decyzji zastępującej wcześniejszą decyzję, która stała się ostateczna, w celu uwzględnienia rozwoju orzecznictwa od czasu wydania pierwotnej decyzji?”.

W swojej odpowiedzi Komisja stwierdziła w skrócie, że „jeżeli przez »akty administracyjne« rozumie się indywidualne decyzje podjęte przed wydaniem orzeczenia przez Trybunał, ogólną zasadą jest, że jeżeli zainteresowane osoby nie skorzystają z odwołań przewidzianych w regulaminie pracowniczym, Komisja nie zastąpi tych aktów, przyznając im moc wsteczną.” Komisja stwierdziła ponadto, że „wniosek urzędnika lub pracownika złożony na podstawie art. 90 ust. 1 z prośbą do Komisji o przyjęcie nowej decyzji zastępującej wcześniejszą decyzję, która stała się ostateczna, ze względu na ewolucję orzecznictwa, nie byłby dopuszczalny. Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem nie można obejść ustawowego terminu określonego w art. 90 ust. 2 poprzez złożenie wniosku na podstawie art. 90 ust. 1”.

[9] Zob. francuska pierwotna wersja opinii Komisji: „(...) par conséquent, seul un remboursement normal des frais encourus au titre de cette maladie, sur base de la réglementation en vigueur, pouvait lui être accordé”.

[10] Zob. francuska pierwotna wersja opinii Komisji: „Quant à la mention d'un éventuel remboursement dit normal (85%), elle ne préjuge pas que ce remboursement aura lieu pour les dits frais, car un remboursement est possible seulement si les frais exposés de l'affilié sont éligibles selon les dispositions prévues dans le cadre réglementaire du RCAM”.

[11] Sprawa T-45/01, Stephen G. Sanders i inni przeciwko Komisji Wspólnot Europejskich [2004] Zb.Orz.SP II-1183, pkt 59-60 i 67.