Baggrunden for klagen

1.  Klageren er en EU-tjenestemand, der er omfattet af den fælles sygeforsikringsordning, som forvaltes af Europa-Kommissionen.

2.  Efter at have fået konstateret en tand- og tandkødslidelse anmodede klageren den 16. november 2012 Kommissionens lønkontor (PMO) om forhåndstilladelse til ortodontisk behandling.

3.  Den 22. juli 2013 afslog PMO klagerens anmodning og anførte, at en ortodontisk behandling ikke blev godtgjort for voksne, medmindre den var i tillæg til kæbe-ansigtskirurgi. 

4.  Den 4. oktober 2013 indgav klageren en klage i henhold til vedtægtens artikel 90, stk. 2, over PMO. Klageren hævdede i sin klage, at gennemførelsesbestemmelserne var diskriminerende på grund af alder, og at denne type behandling bør godtgøres på grundlag af behovet for og effektiviteten af behandlingen.

5.  I sin afgørelse af 28. januar 2014 afviste Kommissionen klagerens klage i henhold til artikel 90, stk. 2. Den gjorde gældende, at en mindreårigs situation ikke kan sammenlignes med en voksens situation med hensyn til tændernes udvikling, og at der derfor ikke var tale om forskelsbehandling på grund af alder.

6.  Den 16. marts 2014 indgav klageren denne klage til Den Europæiske Ombudsmand.

Undersøgelsen

7.  Ombudsmanden indledte en undersøgelse af klagen og identificerede følgende påstand og påstand:

1) Ved behandlingen af klagerens anmodning anvendte Kommissionen de relevante regler mekanisk i stedet for at søge at opnå et efter omstændighederne rimeligt og retfærdigt resultat.

2) Kommissionen bør godtgøre udgifterne til den ortodontiske behandling på samme vilkår, som den ville godtgøre behandlingen af en mindreårig, dvs. op til det fastsatte loft, eller forklare, hvorfor det ikke er i overensstemmelse med princippet om forsvarlig økonomisk forvaltning.

8.  I løbet af undersøgelsen modtog Ombudsmanden Kommissionens udtalelse om klagen og efterfølgende klagerens bemærkninger som svar på Kommissionens udtalelse. Ombudsmanden har i forbindelse med undersøgelsen taget hensyn til parternes argumenter og udtalelser.

Påstand om, at Kommissionen ved behandlingen af klagerens anmodning anvendte de relevante regler mekanisk i stedet for at søge at opnå et resultat, der er rimeligt og retfærdigt efter omstændighederne, og den dermed forbundne påstand.

Argumenter forelagt Ombudsmanden

9.  Klageren hævdede, at den relevante regel [1], ifølge hvilken udgifter til ortodontiske behandlinger hos voksne kun godtgøres i tilfælde af alvorlig sygdom og behov for kirurgi, var diskriminerende på grund af alder. Denne bestemmelse udelukkede på urimelig vis behandling af sygdomme, der kunne opstå i voksenalderen, og som stadig effektivt kunne helbredes med passende ortodontisk behandling. Han mente derfor, at en sådan behandling skulle godtgøres på grund af behov og ikke på grund af patientens alder.

10. Klageren hævdede, at PMO ikke havde bestridt, at hans sygdom kunne kræve operation. Hvis både den ortodontiske behandling og operationen efter PMO's opfattelse svarede til hans problem, var Kommissionens beslutning om ikke at godtgøre den første behandling urimelig, så meget desto mere som godtgørelsen af den ortodontiske behandling alene ville være mindre bekostelig for Kommissionen end godtgørelsen af operationen ved siden af den ortodontiske behandling.

11. I sin udtalelse anførte Kommissionen, at i overensstemmelse med retningslinjerne for ortodontiske behandlinger, der anvendes globalt [2], bør disse behandlinger påbegyndes, før en patient er 18 år gammel. Hos mindreårige har ortodontisk behandling til formål at ledsage, styre eller korrigere tandudviklingen og er således funktionel. Når en voksen har en alvorlig sygdom, der skal behandles med kirurgi ledsaget af ortodontisk behandling, anbefales en sådan behandling under disse omstændigheder også.

12. Ifølge Kommissionen havde tandlægens omhyggelige analyse af klagerens sagsakter imidlertid vist, at klageren ikke led af en tilstrækkelig alvorlig lidelse til at kræve kirurgi og i sidste ende en ortodontisk behandling.

13. I sine bemærkninger gentog klageren, at det forhold, at en voksen skal bevise en alvorlig sygdom, for at den ortodontiske behandling kan godtgøres, udgjorde forskelsbehandling på grund af alder.

14. Klageren anførte, at hans specialtandlæge ikke mente, at han havde behov for kirurgi. Han hævdede imidlertid, at godtgørelse af udgifterne til ortodontisk behandling på grund af behovet for kirurgi ikke var i overensstemmelse med princippet om forsvarlig økonomisk forvaltning, da denne procedure ville være dyrere end ortodontisk behandling alene.

Ombudsmandens vurdering

15. Ifølge Domstolens faste praksis udgør forskelsbehandling på grund af alder forskelsbehandling, medmindre forskelsbehandlingen er objektivt og rimeligt begrundet i et legitimt formål.

16. I henhold til de almindelige gennemførelsesbestemmelser om godtgørelse af udgifter til lægebehandling har fastsættelsen af lofter og betingelser for godtgørelse af visse ydelser til formål at "beskytte den finansielle ligevægt i den fælles sygeforsikringsordning og overholde princippet om social sikring, der danner grundlag for vedtægtens artikel 72"[3].

17. Desuden er fastsættelsen af en aldersgrænse for godtgørelse af ortodontisk behandling begrundet i, at denne type behandling anses for at være mest effektiv, mens en persons bukkale og maxillofaciale område stadig er under udvikling.

18. Ombudsmanden bemærker derfor, at de underliggende årsager til de relevante bestemmelser ikke er begrænset til behovet for at begrænse omkostningerne, men også fokuserer på funktionaliteten af anvendte ortodontiske behandlinger som fastslået i den videnskabelige forskning, der er offentliggjort om emnet. Da det ikke er Ombudsmandens opgave at analysere, om sådanne videnskabelige resultater rent faktisk er korrekte, forekommer Kommissionens begrundelse for at fastsætte en aldersbegrænsning for godtgørelse af ortodontisk behandling, som er baseret på denne forskning, rimelig. 

19. Med hensyn til klagerens argument om, at den ortodontiske behandling i hans tilfælde ville have kostet mindre, end hvis han også var blevet opereret, bemærker Ombudsmanden, at Kommissionens tandlæge allerede havde konkluderet, at klagerens sygdom ikke var tilstrækkelig alvorlig til at kræve en sådan operation. Klageren erkendte, at hans specialtandlæge var enig i denne vurdering.

20. Under disse omstændigheder er der ikke behov for, at Ombudsmanden behandler spørgsmålet om, hvorvidt Kommissionen overholdt princippet om forsvarlig økonomisk forvaltning i det hypotetiske tilfælde, hvor en patient med en alvorlig tandsygdom står over for et valg mellem to tilsvarende behandlinger, hvoraf kun den dyreste godtgøres af Kommissionen.

21. På baggrund af ovenstående mener Ombudsmanden, at Kommissionen anvendte de almindelige gennemførelsesbestemmelser korrekt for så vidt angår godtgørelse af ortodontisk behandling under behørig hensyntagen til sagens særlige omstændigheder.

Konklusioner

På grundlag af undersøgelsen af denne klage afslutter Ombudsmanden den med følgende konklusion:

Kommissionen har ikke begået fejl eller forsømmelser.

Klageren og Kommissionen vil blive underrettet om denne afgørelse.

Emily O'Reilly