Skundo aplinkybės

1.  Skundo pateikėjas yra ES pareigūnas, kuriam taikoma Europos Komisijos administruojama bendroji sveikatos draudimo sistema (BSDS).

2.  Nustačius dantų ir dantenų būklę, 2012 m. lapkričio 16 d. skundo pateikėjas paprašė Komisijos Individualių išmokų administravimo ir mokėjimo biuro (PMO) išankstinio leidimo ortodontiniam gydymui.

3.  2013 m. liepos 22 d. Individualių išmokų administravimo ir mokėjimo biuras (PMO) atmetė skundo pateikėjo prašymą ir nurodė, kad suaugusiųjų ortodontinis gydymas nekompensuojamas, išskyrus atvejus, kai jis teikiamas kartu su veido ir žandikaulių chirurgija. 

4.  2013 m. spalio 4 d. skundo pateikėjas pagal Tarnybos nuostatų 90 straipsnio 2 dalį pateikė skundą dėl Individualių išmokų administravimo ir mokėjimo biuro. Skunde skundo pateikėjas teigė, kad įgyvendinimo nuostatos yra diskriminacinės dėl amžiaus ir kad tokio pobūdžio gydymas turėtų būti kompensuojamas atsižvelgiant į gydymo poreikį ir veiksmingumą.

5.  2014 m. sausio 28 d. sprendimu Komisija atmetė skundo pateikėjo skundą pagal 90 straipsnio 2 dalį. Ji teigė, kad nepilnamečio padėtis dantų vystymosi požiūriu nėra panaši į suaugusiojo padėtį, todėl nėra diskriminacijos dėl amžiaus.

6.  2014 m. kovo 16 d. skundo pateikėjas pateikė šį skundą Europos ombudsmenui.

Tyrimas

7.  Ombudsmenas pradėjo skundo tyrimą ir nustatė šiuos kaltinimus ir pretenzijas:

1) Nagrinėdama skundo pateikėjo prašymą, Komisija atitinkamas taisykles taikė mechaniškai, o ne siekdama pagrįsto ir sąžiningo rezultato esamomis aplinkybėmis.

2) Komisija turėtų kompensuoti ortodontinio gydymo išlaidas tomis pačiomis sąlygomis, kuriomis ji kompensuotų gydymą nepilnamečiui, t. y. iki nustatytos viršutinės ribos, arba paaiškinti, kodėl to nepadarius laikomasi patikimo finansų valdymo principo.

8.  Tyrimo metu ombudsmenas gavo Komisijos nuomonę dėl skundo, o vėliau – skundo pateikėjo pastabas dėl Komisijos nuomonės. Atlikdamas tyrimą ombudsmenas atsižvelgė į šalių pateiktus argumentus ir nuomones.

Tvirtinimas, kad nagrinėdama skundo pateikėjo prašymą Komisija atitinkamas taisykles taikė mechaniškai, o ne siekė pagrįsto ir sąžiningo rezultato esamomis aplinkybėmis, ir susijęs tvirtinimas.

Ombudsmenui pateikti argumentai

9.  Skundo pateikėjas teigė, kad atitinkama taisyklė [1], pagal kurią suaugusiųjų ortodontinio gydymo išlaidos kompensuojamos tik sunkios ligos ir chirurginio gydymo poreikio atvejais, yra diskriminacinė dėl amžiaus. Ši nuostata nepagrįstai neapima ligų, kurios gali pasireikšti suaugus ir kurias vis dar galima veiksmingai išgydyti taikant tinkamą ortodontinį gydymą, gydymo. Todėl jis manė, kad toks gydymas turėtų būti kompensuojamas atsižvelgiant į poreikį, o ne į paciento amžių.

10. Skundo pateikėjas teigė, kad Individualių išmokų administravimo ir mokėjimo biuras neginčijo fakto, kad dėl jo ligos gali prireikti operacijos. Jei, PMO nuomone, ir ortodontinis gydymas, ir operacija būtų lygiaverčiai jo problemos išgydymui, Komisijos sprendimas nekompensuoti pirmojo gydymo buvo nepagrįstas, juo labiau kad vien tik ortodontinio gydymo išlaidų kompensavimas Komisijai būtų pigesnis nei operacijos išlaidų kompensavimas kartu su ortodontiniu gydymu.

11. Savo nuomonėje Komisija teigė, kad pagal ortodontinio gydymo gaires, taikomas visame pasaulyje [2], šis gydymas turėtų būti pradėtas anksčiau nei pacientui sueis 18 metų. Nepilnamečiams ortodontinis gydymas yra skirtas lydėti, nukreipti ar koreguoti dantų vystymąsi, todėl yra funkcionalus. Kai suaugusysis serga sunkia liga, kuri turi būti gydoma chirurginiu būdu kartu su ortodontiniu gydymu, tokiomis aplinkybėmis toks gydymas taip pat rekomenduojamas.

12. Tačiau, pasak Komisijos, rūpestingai išnagrinėjusi skundo pateikėjo bylą odontologas nustatė, kad skundo pateikėjas nepatyrė pakankamai sunkaus sutrikimo, dėl kurio jam reikėtų operacijos ir galiausiai ortodontinio gydymo.

13. Savo pastabose skundo pateikėjas pakartojo, kad tai, jog suaugęs asmuo turi įrodyti sunkią ligą, kad būtų kompensuotas ortodontinis gydymas, yra diskriminacija dėl amžiaus.

14. Skundo pateikėjas teigė, kad jo ortodontas nemanė, kad jam reikia operacijos. Tačiau jis teigė, kad ortodontinio gydymo išlaidų kompensavimas atsižvelgiant į chirurgijos poreikį neatitinka patikimo finansų valdymo principo, nes ši procedūra būtų brangesnė nei vien tik ortodontinis gydymas.

Ombudsmeno vertinimas

15. Pagal nusistovėjusią Teisingumo Teismo praktiką skirtingas požiūris dėl amžiaus yra diskriminacija, nebent šį skirtingą požiūrį objektyviai ir tinkamai pateisina teisėtas tikslas.

16. Pagal bendrąsias įgyvendinimo nuostatas dėl sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo, nustatant tam tikrų išmokų kompensavimo viršutines ribas ir sąlygas siekiama "apsaugoti bendrosios sveikatos draudimo sistemos finansinę pusiausvyrą ir laikytis socialinės apsaugos principo, kuris yra Tarnybos nuostatų 72 straipsnio pagrindas"[3].

17. Be to, amžiaus apribojimo nustatymas, kiek tai susiję su ortodontinio gydymo kompensavimu, pateisinamas tuo, kad toks gydymas laikomas veiksmingiausiu, kol žmogaus žandikaulio ir veido sritis vis dar vystosi.

18. Todėl ombudsmenė pažymi, kad pagrindinės atitinkamų nuostatų priežastys yra ne tik būtinybė apriboti išlaidas, bet ir dėmesys taikomų ortodontinių procedūrų funkcionalumui, kaip nustatyta šiuo klausimu paskelbtuose moksliniuose tyrimuose. Kadangi ombudsmeno vaidmuo nėra analizuoti, ar tokios mokslinės išvados iš tiesų yra teisingos, Komisijos pagrindimas dėl amžiaus apribojimo, susijusio su ortodontinio gydymo išlaidų kompensavimu, nustatymo, kuris grindžiamas šiuo tyrimu, atrodo pagrįstas. 

19. Dėl skundo pateikėjo argumento, kad jo atveju ortodontinis gydymas būtų kainavęs mažiau nei tuo atveju, jei jam taip pat būtų buvusi atlikta operacija, ombudsmenas pažymi, kad Komisijos odontologas jau padarė išvadą, jog skundo pateikėjo liga nebuvo pakankamai rimta, kad reikėtų tokios operacijos. Skundo pateikėjas pripažino, kad jo ortodontas sutiko su šiuo vertinimu.

20. Šiomis aplinkybėmis ombudsmenui nereikia nagrinėti klausimo, ar Komisija laikėsi patikimo finansų valdymo principo hipotetiniu sunkia dantų liga sergančio paciento atveju, kai jis galėjo pasirinkti vieną iš dviejų lygiaverčių gydymo būdų, iš kurių Komisija kompensavo tik brangiausią.

21. Atsižvelgdamas į tai, kas išdėstyta pirmiau, ombudsmenas mano, kad Komisija teisingai taikė Bendrąją įgyvendinimo nuostatą dėl ortodontinio gydymo išlaidų kompensavimo, tinkamai atsižvelgdama į konkrečias atvejo aplinkybes.

Išvados

Remdamasis šio skundo tyrimu, ombudsmenas baigia jį pateikdamas šią išvadą:

Komisija neprisiėmė jokių netinkamo administravimo veiksmų.

Skundo pateikėjas ir Komisija bus informuoti apie šį sprendimą.

Emily O'Reilly