Fatti all’origine della denuncia

1. Il denunciante è un funzionario dell'UE che, nel luglio 2016, ha chiesto la pre-approvazione [1] per ottenere il rimborso di un trattamento terapeutico nell'ambito del regime comune di assicurazione malattia per i funzionari dell'UE (RCAM).

2. Nel presentare la sua richiesta, la denunciante ha inviato alla Commissione una prescrizione firmata da un medico del suo paese d'origine per "dieci sedute di terapia che devono essere effettuate da uno psicologo, psicoterapeuta o altro professionista/terapeuta legalmente riconosciuto a causa dello stress lavoro-correlato e del burn-out".

3. Nel settembre 2016 la Commissione ha respinto la richiesta del denunciante ´s sulla base del fatto che il suo «funzionario medico»[2] riteneva che non esistesse «una psicopatologia evidente»[3].

4. La denunciante ha ripresentato la sua richiesta due volte, ma la Commissione ha mantenuto la sua posizione iniziale.

5. La denunciante è stata successivamente sottoposta a sedute di terapia olistica nel suo paese di origine, sulla base della prescrizione del suo medico. Essa ha quindi presentato una domanda di rimborso, che la Commissione ha respinto.

6. La denunciante ha contattato la Commissione [4] per chiedere perché la sua richiesta di rimborso fosse stata respinta. In risposta, la Commissione ha informato il denunciante che la terapia olistica non rientra tra le cure rimborsate nell'ambito dell'RCAM.

7. Nell'ottobre 2016 il denunciante ha nuovamente contattato la Commissione. Ha dichiarato che, nel suo paese d'origine, i professionisti che forniscono terapia olistica sono professionalmente qualificati e legalmente riconosciuti.

8. La Commissione ha risposto che, nell’ambito del RCAM, il rimborso dei trattamenti terapeutici richiede un’approvazione preliminare. Tuttavia, la richiesta di approvazione preventiva del denunciante era stata respinta.

9. La denunciante ha nuovamente contattato la Commissione, chiedendole di spiegare perché la sua richiesta di approvazione preventiva era stata respinta.

10. La Commissione ha risposto che le richieste di pre-approvazione devono includere informazioni sul motivo del trattamento richiesto o, ciò che ha definito, la "patologia medica". Il medico di fiducia della Commissione ´s ha ritenuto che dal certificato fornito dal denunciante non fosse possibile stabilire "nessuna palese psicopatologia". La Commissione ha aggiunto che le norme interne che disciplinano le cure mediche autorizzate sono disponibili sul suo sito web [5].

11. La denunciante ha risposto alla Commissione, sottolineando che il certificato medico da lei fornito era stato firmato da un medico. Ha spiegato che, per motivi di riservatezza, i medici del suo paese d'origine non sono obbligati a dichiarare la diagnosi. La denunciante ha ritenuto ingiusto che la Commissione respingesse la sua richiesta senza aver prima contattato il suo medico.

12. Nel novembre 2016 la Commissione ha confermato la sua decisione di rigetto della sua richiesta.

13. Il denunciante ha proseguito la corrispondenza con la Commissione su tali questioni per posta elettronica nei mesi di novembre e dicembre 2016. La Commissione le ha quindi consigliato di utilizzare il suo sistema online [6] e non ha risposto a una successiva e-mail da lei inviata.

14. Insoddisfatta del modo in cui la Commissione aveva gestito il suo caso, la denunciante si è rivolta al Mediatore nel gennaio 2017.

L'indagine

15. La Mediatrice ha avviato un'indagine sulle preoccupazioni del denunciante:

a) che la Commissione non ha fornito una spiegazione convincente del motivo per cui il trattamento di "terapia olistica" non è rimborsato nell'ambito del regime comune di assicurazione malattia;

b) sul modo in cui la Commissione comunica con il personale quando tratta le richieste relative all'RCAM; e

c) che le norme che disciplinano l'RCAM sono discriminatorie in quanto in contrasto con la prassi di alcuni Stati membri dell'UE.

Nel corso dell'indagine, la squadra investigativa del Mediatore ´s ha incontrato la Commissione e ha ispezionato il fascicolo della Commissione ´s in questo caso. Il Mediatore ha inoltre chiesto e ricevuto ulteriori risposte scritte dalla Commissione. La decisione del Mediatore tiene conto delle argomentazioni e delle opinioni presentate dal denunciante e dalla Commissione.

Argomenti presentati al Mediatore

16. La denunciante ritiene che le risposte ricevute dalla Commissione siano redatte in una lingua "robotica" e non spieghino chiaramente il motivo per cui le sue richieste sono state respinte. A suo avviso, le norme che disciplinano l'RCAM non tengono conto delle diverse pratiche nell'ambito dei diversi sistemi di assistenza sanitaria negli Stati membri dell'UE. Sebbene la denunciante non stia cercando di ribaltare la decisione della Commissione ´, osserva che la sua ultima e-mail alla Commissione rimane senza risposta.

17. La Commissione ha dichiarato che la denunciante ha chiesto la pre-approvazione per ottenere il rimborso delle sessioni di terapia nell'ambito dell'RCAM contemporaneamente alla presentazione delle richieste di rimborso delle sessioni di terapia olistica che aveva già subito.

18. Secondo la Commissione, nell’ambito dell’RCAM, le richieste di rimborso delle terapie che richiedono un’approvazione preventiva devono essere accompagnate da prove documentali sufficienti. Per la consulenza e altre terapie simili, questa prova include una descrizione da parte di un medico di ciò che il paziente soffre, cioè i sintomi psicologici e / o fisici. Il certificato medico fornito dalla denunciante non conteneva una descrizione adeguata delle sue condizioni e della terapia richiesta. Il certificato si limitava a fare riferimento a "burn-out e stress lavoro-correlato". La richiesta del denunciante è stata pertanto respinta in quanto "non esisteva una psicopatologia evidente".

19. La Commissione ha spiegato in che modo i medicinali o le terapie possono essere aggiunti all'elenco dei trattamenti approvati nell'ambito dell'RCAM. Ciò avviene attraverso la consultazione del «Consiglio medico» dell’RCAM [7]. La Commissione ha spiegato che la terapia olistica non è rimborsata perché il consiglio medico ritiene che terapie di supporto simili, come la "terapia gestazionale [8]"e la psicoanalisi, non dovrebbero essere rimborsate.

Valutazione del Mediatore

Modalità di comunicazione della Commissione con il denunciante

a) Per quanto riguarda le informazioni sulla prescrizione medica

20. Secondo le norme applicabili [9], le richieste di preapprovazione dei trattamenti per il rimborso devono essere presentate prima dell'inizio del trattamento e includere una prescrizione medica dettagliata. Una decisione viene presa dopo aver consultato il medico di fiducia, che può contattare il medico prescrittore.

21. Le norme stabiliscono inoltre che le prescrizioni mediche devono includere "il motivo del trattamento, il tipo di trattamento e il numero di sedute prescritte" [10] (il corsivo è mio).

22. Il Mediatore ritiene che non sia chiaro il motivo per cui "il burn-out e lo stress lavoro-correlato" non siano ritenuti sufficienti come "ragione del trattamento". Anche l'ulteriore chiarimento della Commissione secondo cui "non esisteva una psicopatologia evidente"non era facilmente comprensibile per chi non avesse familiarità con la terminologia medica. Le successive risposte della Commissione non sono state più chiare.

23. Il Mediatore ritiene che l'amministrazione dell'UE dovrebbe comunicare con le persone in una lingua che possano comprendere. Invece di limitarsi a citare il complesso termine medico utilizzato dal medico di fiducia, il personale addetto all'RCAM avrebbe dovuto cercare di trasmettere tali informazioni al denunciante in una lingua che un profano potesse comprendere. Ad esempio, avrebbero potuto descrivere alcune condizioni riconosciute dal punto di vista medico (come ansia, depressione, affaticamento [11]) che avrebbero dovuto essere elencate sulla prescrizione. Inoltre, nel respingere la richiesta di approvazione preventiva del denunciante, la Commissione avrebbe potuto e dovuto consigliare al denunciante di consultare il proprio medico, al fine di ottenere una prescrizione più dettagliata in linea con i requisiti previsti dal RCAM.

24. Il Mediatore osserva inoltre che la denunciante ha contattato la Commissione almeno dieci volte per ottenere informazioni sulla sua situazione.

25. Inoltre, poiché il burnout sul luogo di lavoro sta diventando sempre più diffuso, i membri del personale dell'UE dovrebbero ricevere orientamenti sulle cure appropriate e pertinenti che possono essere rimborsate nell'ambito dell'RCAM.

26. Il Mediatore formulerà una proposta di miglioramento al fine di migliorare il modo in cui la Commissione comunica con i membri del personale che presentano richieste nell'ambito dell'RCAM.

b) Per quanto riguarda il rimborso della terapia olistica

27. Secondo le norme che disciplinano l'RCAM, la psicoterapia è rimborsata solo se la richiesta è stata pre-approvata. Poiché la richiesta della denunciante è stata respinta, la Commissione ha rifiutato di rimborsare le sue sedute di terapia.

28. La Commissione ha informato il denunciante che, in ogni caso, la terapia olistica non è rimborsata, in quanto altre terapie di sostegno simili, come la psicoanalisi e la "terapia gestazionale", non sono rimborsate nell'ambito dell'RCAM. Tuttavia, le norme cui fa riferimento la Commissione non indicano che la terapia olistica non è ammissibile al rimborso e la Commissione non ha spiegato perché la consideri «simile» ad altre terapie non ammissibili.

29. Sebbene la Commissione avesse il diritto di respingere la richiesta della denunciante in quanto non aveva ricevuto la pre-approvazione, le sue spiegazioni relative al rimborso della terapia olistica non sono convincenti. Sembrerebbe opportuno adottare una decisione specifica sul rimborso della terapia olistica nell'ambito dell'RCAM. La Commissione dovrebbe disporre di una base chiara e di una solida motivazione per respingere qualsiasi futura richiesta di rimborso per la terapia olistica.

30. Dalle risposte della Commissione nel corso della presente indagine risulta che sono disponibili circa 90 terapie psicologiche. Alcuni sono medici, mentre altri (come la terapia gestalt e la psicoanalisi) sono descritti come "terapie di supporto", che non sono attualmente rimborsati nell'ambito dell'RCAM, conformemente agli orientamenti ricevuti dal consiglio medico. La Commissione ha inoltre spiegato che sta stilando un elenco delle modalità di trattamento di tutte le terapie nell'ambito dell'RCAM e si aspetta di essere presto in grado di informare gli assicurati dell'esito di tale esercizio. Il Mediatore chiederà alla Commissione di tenerla informata degli sviluppi al riguardo.

Le norme che disciplinano l'RCAM

31. La denunciante ha affermato che i medici del suo paese d'origine normalmente non forniscono il tipo di dettaglio richiesto dalla Commissione nelle prescrizioni.

32. Il Mediatore osserva che l'RCAM dispone di norme proprie, diverse da quelle che si applicano ai regimi di assicurazione sanitaria nei diversi Stati membri. Può darsi che, in alcuni Stati membri dell'UE, non sia necessario precisare il motivo del trattamento sulla base di una prescrizione medica. Ciò può, naturalmente, comportare alcuni problemi quando un membro del personale dell'UE, che chiede il rimborso nell'ambito dell'RCAM, riceve una prescrizione da un medico in uno di questi Stati membri. Tuttavia, ciò non significa che sia discriminatorio per l'RCAM disporre di tale requisito.

33. Tuttavia, nella pratica, la Commissione dovrebbe tenere conto della diversità delle situazioni derivanti dal contesto transfrontaliero in cui opera l'RCAM [12]. Se del caso, la Commissione dovrebbe cercare di applicare le norme con flessibilità.

Osservazioni finali

34. Il ruolo del Mediatore nel trattare le denunce è quello di chiedere un risarcimento per le persone che soffrono di cattiva amministrazione e di promuovere una buona amministrazione attraverso miglioramenti sistemici.

35. Il denunciante non ha cercato di ribaltare la decisione della Commissione. Tuttavia, come indicato in precedenza, il Mediatore ritiene che vi fosse un notevole margine di miglioramento in termini di modalità di comunicazione della Commissione con il denunciante. È altresì dubbio se la Commissione avesse il diritto di affermare, senza aver consultato il consiglio medico, che la terapia olistica non può essere rimborsata nell’ambito del RCAM. Allo stesso tempo, la Mediatrice è soddisfatta del fatto che la sua indagine abbia contribuito a chiarire una serie di questioni che hanno dato origine ai problemi incontrati dal denunciante.

36. Il Mediatore chiuderà pertanto il caso presentando tre suggerimenti di miglioramento alla Commissione.

Conclusione

Sulla base dell'indagine, il Mediatore archivia il caso con la seguente conclusione [13]:

In questo caso non sono giustificate ulteriori indagini.

Il denunciante e la Commissione saranno informati della presente decisione.

Suggerimenti per il miglioramento

La Commissione dovrebbe spiegare in modo chiaro e diretto le decisioni adottate nell'ambito del regime comune di assicurazione malattia. Ove necessario e opportuno, dovrebbe consigliare alle persone di chiedere ulteriori informazioni (come la malattia, lo scopo e il tipo di trattamento, il numero di sessioni necessarie e il nome e le qualifiche del medico) al proprio medico.

Se non lo ha già fatto, la Commissione dovrebbe consultare il suo consiglio medico in caso di future richieste di rimborso della terapia olistica.

La Commissione dovrebbe informare il Mediatore se ha completato l'elaborazione dell'elenco delle terapie e se ha informato di conseguenza tutti coloro che rientrano nell'RCAM.

Emily O'Reilly

Mediatore europeo

Strasburgo, 12.11.2018

[1] Alcuni trattamenti nell'ambito del regime comune di assicurazione malattia dell'UE devono essere approvati in anticipo. I membri del personale sono tenuti a presentare una richiesta di autorizzazione preventiva per tali trattamenti.

[2] Alcune istituzioni dell'UE impiegano medici come funzionari pubblici. I medici di fiducia sono consultati al momento di valutare come gestire le richieste di rimborso nell'ambito dell'RCAM.

[3] Psicopatologia è un termine che si riferisce allo studio della malattia mentale o del disagio mentale o alla manifestazione di comportamenti ed esperienze che possono essere indicativi di malattia mentale o compromissione psicologica.

[4] Utilizzando lo strumento di contatto online PMO Contact https://ec.europa.eu/pmo/contact/.

[5] Decisione della Commissione recante disposizioni generali di esecuzione

per il rimborso delle spese mediche http://ec.europa.eu/pmo/tender/06 _annexe6 _dge _en.pdf (di seguito, decisione sulle spese mediche).

[6] PMO Contatto https://ec.europa.eu/pmo/contact/.

[7] Il consiglio medico del regime comune di assicurazione malattia è composto da un medico di fiducia di ciascuna istituzione e da medici di fiducia di ciascun ufficio di liquidazione. Essa è consultata su qualsiasi questione medica relativa alla gestione del regime (cfr. "definizioni generali" ai sensi della decisione sulle spese mediche).

[8] La terapia della Gestalt è una forma di psicoterapia.

[9] Definizioni generali contenute nella decisione sulle spese mediche.

[10] Titolo II, capitolo 8 della decisione sulle spese mediche.

[11] Per ulteriori informazioni sul burnout, vedere: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0072470/.

[12] In questo caso, la prescrizione prevedeva “10 sedute di terapia da effettuarsi da parte di uno psicologo, psicoterapeuta o altro professionista/terapeuta legalmente riconosciuto...” Vi era quindi il rischio che, anche se la denunciante si fosse rivolta al suo medico per ottenere una prescrizione più dettagliata, il suo medico avrebbe prescritto una terapia che non sarebbe stata rimborsata nell’ambito dell’RCAM.