Okolnosti pritužbe

1.  Podnositelj pritužbe dužnosnik je EU-a obuhvaćen zajedničkim sustavom zdravstvenog osiguranja (JSIS) kojim upravlja Europska komisija.

2.  Nakon dijagnoze stomatološkog stanja i stanja desni podnositelj pritužbe zatražio je 16. studenoga 2012. od Ureda Komisije za upravljanje individualnim materijalnim pravima i njihovu isplatu (PMO) prethodno odobrenje za ortodontsko liječenje.

3.  PMO je 22. srpnja 2013. odbio zahtjev podnositelja pritužbe navodeći da se ortodontsko liječenje ne nadoknađuje odraslim osobama, osim ako nije popraćeno maksilofacijalnom operacijom. 

4.  Podnositelj pritužbe podnio je 4. listopada 2013. žalbu protiv PMO-a na temelju članka 90. stavka 2. Pravilnika o osoblju. Podnositelj pritužbe u svojoj je pritužbi tvrdio da su provedbene odredbe diskriminirajuće na temelju dobi te da bi se ta vrsta liječenja trebala nadoknaditi na temelju potrebe i učinkovitosti liječenja.

5.  U svojoj odluci od 28. siječnja 2014. Komisija je odbila pritužbu podnositelja pritužbe na temelju članka 90. stavka 2. Tvrdio je da situacija maloljetnika nije usporediva sa situacijom odrasle osobe s obzirom na razvoj zuba i da stoga nije bilo diskriminacije na temelju dobi.

6.  Podnositelj pritužbe podnio je 16. ožujka 2014. pritužbu Europskom ombudsmanu.

Istraga

7.  Ombudsmanica je pokrenula istragu o pritužbi i utvrdila sljedeće navode i tvrdnje:

1) Pri rješavanju zahtjeva podnositelja pritužbe Komisija je primjenjivala relevantna pravila mehanički umjesto da je nastojala postići rezultat koji je razuman i pošten u danim okolnostima.

2) Komisija bi trebala nadoknaditi troškove ortodontskog liječenja pod istim uvjetima kao što bi nadoknadila liječenje maloljetniku, tj. do utvrđene gornje granice, ili objasniti zašto to nije u skladu s načelom dobrog financijskog upravljanja.

8.  Tijekom istrage ombudsmanica je primila mišljenje Komisije o pritužbi, a zatim i primjedbe podnositelja pritužbe kao odgovor na mišljenje Komisije. Pri provođenju istrage Ombudsman je uzeo u obzir argumente i mišljenja stranaka.

Tvrdnja da je Komisija u postupanju sa zahtjevom podnositelja pritužbe primjenjivala relevantna pravila mehanički umjesto da je nastojala postići rezultat koji je razuman i pošten u danim okolnostima te povezana tvrdnja.

Argumenti izneseni Europskom ombudsmanu

9.  Podnositelj pritužbe tvrdio je da je relevantno pravilo [1] kojim se predviđa da se troškovi ortodontskog liječenja odraslih osoba nadoknađuju samo u slučajevima teške bolesti i potrebe za kirurškim zahvatom diskriminirajuće na temelju dobi. Ova odredba nerazumno isključuje liječenje bolesti koje se mogu pojaviti u odrasloj dobi, a još uvijek se mogu učinkovito izliječiti odgovarajućim ortodontskim liječenjem. Stoga je smatrao da bi se takvo liječenje trebalo nadoknaditi na temelju potrebe, a ne na temelju dobi pacijenta.

10. Podnositelj pritužbe tvrdio je da PMO nije osporio činjenicu da bi njegova bolest mogla zahtijevati operaciju. Ako su, prema mišljenju PMO-a, ortodontsko liječenje i kirurški zahvat izjednačeni s njegovim problemom, odluka Komisije da ne nadoknadi prvu terapiju bila je nerazumna, osobito zato što bi samo nadoknada ortodontskog liječenja bila jeftinija za Komisiju nego nadoknada kirurškog zahvata uz ortodontsko liječenje.

11. Komisija je u svojem mišljenju tvrdila da bi, u skladu sa smjernicama o ortodontskim terapijama koje se primjenjuju na globalnoj razini [2], te terapije trebale započeti prije nego što pacijent navrši 18 godina. Kod maloljetnika ortodontsko liječenje služi za pratnju, usmjeravanje ili ispravljanje dentalnog razvoja te je stoga funkcionalno. Kada odrasla osoba ima tešku bolest koja se mora liječiti kirurškim zahvatom uz ortodontsko liječenje, u tim se okolnostima također preporučuje takvo liječenje.

12. Međutim, prema navodima Komisije, pažljiva analiza dokumentacije podnositelja pritužbe koju je proveo zubar pokazala je da podnositelj pritužbe nije patio od dovoljno teškog poremećaja koji bi zahtijevao operaciju i na kraju ortodontsko liječenje.

13. Podnositelj pritužbe u svojim je očitovanjima ponovio da činjenica da odrasla osoba mora dokazati ozbiljnu bolest kako bi joj se nadoknadila naknada za ortodontsko liječenje predstavlja diskriminaciju na temelju dobi.

14. Podnositelj pritužbe izjavio je da njegov ortodont nije smatrao da mu je potrebna operacija. Međutim, tvrdio je da nadoknada troškova ortodontskog liječenja zbog potrebe za kirurškim zahvatom nije u skladu s načelom dobrog financijskog upravljanja jer bi taj postupak bio skuplji od samog ortodontskog liječenja.

Procjena Europskog ombudsmana

15. Prema ustaljenoj sudskoj praksi Suda različito postupanje na temelju dobi predstavlja diskriminaciju, osim ako je to različito postupanje objektivno i razumno opravdano legitimnim ciljem.

16. U skladu s Općim provedbenim odredbama za nadoknadu zdravstvenih troškova, cilj utvrđivanja gornjih granica i uvjeta za nadoknadu određenih naknada jest „zaštita financijske ravnoteže zajedničkog sustava zdravstvenog osiguranja i poštovanje načela socijalnog osiguranja koje je osnova za članak 72. Pravilnika o osoblju.”[3]

17. Osim toga, određivanje dobnog ograničenja u pogledu povrata ortodontskog liječenja opravdano je činjenicom da se ova vrsta liječenja smatra najučinkovitijom dok se bukalno i maksilofacijalno područje osobe još uvijek razvija.

18. Ombudsmanica stoga napominje da temeljni razlozi za relevantne odredbe nisu ograničeni na potrebu za ograničavanjem troškova, već su usmjereni i na funkcionalnost primijenjenog ortodontskog liječenja, kako je utvrđeno znanstvenim istraživanjem objavljenim o tom pitanju. Budući da uloga Ombudsmana nije analizirati jesu li takvi znanstveni nalazi doista točni, Komisijino opravdanje za utvrđivanje dobnog ograničenja za povrat troškova ortodontskog liječenja, koje se temelji na ovom istraživanju, čini se razumnim. 

19. Kad je riječ o argumentu podnositelja pritužbe da bi u njegovu slučaju ortodontsko liječenje koštalo manje nego da je i on bio operiran, Ombudsmanica napominje da je zubar Komisije već zaključio da bolest podnositelja pritužbe nije dovoljno ozbiljna da bi zahtijevala takvu operaciju. Podnositelj pritužbe priznao je da se njegov ortodont složio s tom ocjenom.

20. U tim okolnostima Ombudsman ne treba rješavati pitanje je li Komisija poštovala načelo dobrog financijskog upravljanja u hipotetskom slučaju pacijenta s teškom stomatološkom bolešću koji je suočen s izborom između dvaju istovjetnih liječenja, od kojih Komisija nadoknađuje samo najskuplje.

21. S obzirom na navedeno ombudsmanica smatra da je Komisija pravilno primijenila Opću provedbenu odredbu u pogledu nadoknade troškova ortodontskog liječenja, uzimajući u obzir posebne okolnosti slučaja.

Zaključci

Na temelju istrage o toj pritužbi Ombudsman je zaključuje sljedećim zaključkom:

Komisija nije počinila nikakve nepravilnosti u postupanju.

Podnositelj pritužbe i Komisija bit će obaviješteni o toj odluci.

Emily O'Reilly