Estimada X:
El 8 de octubre de 1998, usted presentó una reclamación ante el Defensor del Pueblo Europeo contra el Parlamento Europeo en relación con su negativa a reembolsar íntegramente los gastos médicos ocasionados por la enfermedad de su cónyuge.
El 14 de diciembre de 1998, transmití la denuncia al Presidente del Parlamento Europeo. El Parlamento envió su dictamen el 10 de mayo de 1999 y le envié el dictamen con una invitación para que formulara observaciones, si así lo deseaba. El 14 de octubre de 1999 recibí sus observaciones sobre el dictamen del Parlamento. El 30 de julio de 1999, transmití la denuncia al Presidente de la Comisión Europea. El 13 de octubre de 1999, la Comisión envió su dictamen, que yo le transmití. El 14 de diciembre de 1999 recibí su observación sobre el dictamen de la Comisión.
Le escribo ahora para informarle de los resultados de las investigaciones que se han realizado.

LA DENUNCIA

Según el denunciante, los hechos pertinentes eran los siguientes:
El demandante es funcionario del Parlamento. En 1997 el cónyuge del autor enfermó. La enfermedad se clasificó como una enfermedad potencialmente mortal y estaba cubierta por el Régimen Común de Seguro de Enfermedad de las Comunidades Europeas (en lo sucesivo, «el Régimen de Seguro de Enfermedad») al 100 %. La extracción de 12 dientes también se cubrió al 100%.
El autor declaró que una vez que su cónyuge había sido expulsado del hospital, la enfermedad ya no se describía como médica, sino como dental en lo que respecta al Plan de Seguro de Enfermedad. Aunque la extracción de los dientes en el hospital estaba cubierta al 100%, el reemplazo de esos dientes estaba sujeto a un régimen financiero diferente. El denunciante había pedido al Comité de Gestion Assurance Maladie (en lo sucesivo, «CGAM») que reembolsara íntegramente tres coronas y duplicara el límite máximo para otras tres coronas. La CGAM denegó la solicitud alegando que las normas vigentes no prevén excepciones al límite máximo de reembolso de las prótesis dentales fijas.
Además, el denunciante declaró que el límite máximo para la sustitución de dientes se ha modificado de un año a otro sobre la base de consideraciones contables sin posibilidad de flexibilidad clínica. El autor consideró que esta práctica era arbitraria e incoherente, ya que la reconstrucción dental era una parte contigua e inextricable y consecuencia del estado de salud de su cónyuge.
El demandante presentó su caso al Secretario General del Parlamento y al CGAM de conformidad con el artículo 90, apartados 1 y 2, del Estatuto de los funcionarios. Su reclamación fue rechazada por la CGAM.
Posteriormente, el demandante presentó una reclamación ante el Defensor del Pueblo, alegando que la decisión de no reembolsar íntegramente los gastos dentales de su cónyuge era arbitraria e incoherente.

LA INVESTIGACIÓN

En
su dictamen, el Parlamento se refirió al tipo aplicado por el régimen del seguro de enfermedad para el reembolso de los gastos médicos. Precisó que se establecen tarifas máximas para el reembolso de los costes de tratamientos de este tipo. El Parlamento declaró que estos porcentajes no pueden superarse incluso si la enfermedad subyacente se considera una enfermedad grave y los costes derivados de esta enfermedad tendrían normalmente derecho a un reembolso del 100 % con arreglo al apartado 1 del artículo 72 del Estatuto.
El límite máximo se establece en la Reglamentación relativa al seguro de enfermedad de los funcionarios de las Comunidades Europeas (en lo sucesivo, la Reglamentación relativa al seguro de enfermedad) y, en particular, en el punto 1, párrafos segundo y tercero, del anexo 1, sección IV (Casos especiales), en el anexo III, parte B, punto 1 (prótesis fijas) y en el punto 2 (prótesis extraíbles).
Observaciones del demandante
El demandante aceptó que el Parlamento había seguido las normas vigentes establecidas por el Comité de Gestión del Régimen Común de Seguro de Enfermedad.
El autor también formuló observaciones sobre la forma en que los funcionarios del Parlamento habían tratado su caso. El Defensor del Pueblo Europeo no ha entendido estas observaciones como una nueva alegación que el demandante deseaba que el Defensor del Pueblo investigara.
El autor declaró además que su queja se refería principalmente a la decisión de gestión adoptada por CGAM y por la Oficina de Liquidación de Luxemburgo en relación con el hecho de que las consecuencias de la enfermedad de su cónyuge estaban sujetas a un régimen de reembolso completamente diferente al de la propia enfermedad original. El denunciante insistió en que se hicieran excepciones a las normas en casos excepcionales, como los gastos excesivos inevitables.

PREGUNTAS ADICIONALES

Dado que la oficina liquidadora luxemburguesa de gastos médicos está bajo el paraguas administrativo de la Comisión, el Defensor del Pueblo solicitó a la Comisión su dictamen al respecto.
La Comisión confirmó
que la enfermedad del cónyuge del demandante se reconocía como una enfermedad grave de conformidad con el artículo 72, apartado 1, del Estatuto de los funcionarios.
Por lo que se refiere al procedimiento de reembolso, la Comisión precisó que los gastos de preparación de tres dientes, durante la estancia hospitalaria, se reembolsaron al 100 % de los gastos hospitalarios derivados de una enfermedad grave. Para la continuación del tratamiento, el denunciante recibió una primera autorización de tratamiento dental en la que no se tuvo en cuenta que los costes dentales estaban relacionados con una enfermedad grave y, por lo tanto, podían optar a un reembolso en las condiciones especificadas en el anexo 1, sección IV, de la Reglamentación relativa al seguro de enfermedad de los funcionarios. Esto se rectificó y se envió una nueva autorización en la que, de conformidad con los párrafos segundo y tercero del apartado 1 del anexo 1, sección IV, el reembolso se limitaba al importe máximo especificado para las prótesis fijas.
Por lo que se refiere a la base jurídica, la Comisión declaró que la Reglamentación relativa al seguro de enfermedad no prevé ninguna excepción a estos límites. Dado que la Oficina de Liquidación tiene que aplicar el Reglamento, no podría haber tomado la decisión de reembolsar ninguna otra cantidad en este caso particular.
Por lo que se refiere a las variaciones del límite máximo, la Comisión indicó que los importes máximos reembolsables se aplicaban desde la modificación del Reglamento en enero de 1991. Como en cualquier régimen de seguro de enfermedad, las normas, incluidos los límites máximos, se actualizan periódicamente. El importe gastado por el régimen debe equilibrarse con las contribuciones entrantes de los miembros y las instituciones. Las modificaciones introducidas en el régimen en 1991 comprendían también una reducción de los gastos en el sector de la odontología. No obstante, esta reducción es aplicable a todos los miembros del régimen.
Observaciones del autor El
autor mantuvo su denuncia.
Reiteró que la CGAM debería haber previsto una excepción a los límites del reembolso, en particular para las enfermedades graves y las consecuencias dentales resultantes, con el fin de garantizar que la carga de cualquier déficit fuera soportada por igual por todos los miembros del régimen del seguro de enfermedad.
El denunciante declaró además que, según el folleto informativo de la CGAM publicado en otoño de 1999, se introdujeron varios cambios, incluidos reembolsos especiales.

LA DECISIÓN

1.1
El autor alegó que la decisión de no reembolsar íntegramente los gastos dentales de su cónyuge era arbitraria e incoherente.
1.2 El Parlamento declaró que los gastos médicos del cónyuge del autor se reembolsaban de conformidad con las normas. Hizo referencia a las tarifas aplicadas por el Régimen del Seguro de Enfermedad para el reembolso de los gastos médicos en virtud de las cuales se establecen tarifas máximas para el reembolso de los gastos de tratamientos de este tipo. El Parlamento declaró que estas tasas no pueden superarse incluso si la enfermedad subyacente se considera una enfermedad grave.
1.3 La Comisión confirmó que la enfermedad del cónyuge del demandante se reconocía como enfermedad grave de conformidad con el artículo 72, apartado 1, del Estatuto de los funcionarios. Por lo que se refiere al procedimiento de reembolso para el período posterior al traslado del cónyuge del demandante del hospital, la Comisión declaró que el demandante recibió la autorización para recibir tratamiento dental con arreglo a las condiciones especificadas en el anexo 1, sección IV, de la Reglamentación relativa al seguro de enfermedad de los funcionarios. De conformidad con los párrafos segundo y tercero del apartado 1 del anexo 1, sección IV, el reembolso se limitaba al importe máximo especificado para las prótesis fijas. La Comisión declaró además que la Reglamentación relativa al seguro de enfermedad no prevé ninguna excepción a estos límites.
1.4 Por consiguiente, la investigación de este caso puso de manifiesto que la decisión adoptada se ajustaba a las normas aplicables.
1.5 En sus observaciones, el autor aceptó que se habían aplicado las normas existentes, pero argumentó que las normas debían prever excepciones. El Defensor del Pueblo no ha tramitado esta nueva reclamación, ya que parece referirse a los méritos de la legislación vigente y, por lo tanto, no plantea una cuestión de posible mala administración.
1.6 En sus observaciones, el autor también declaró que, según el folleto informativo de la CGAM publicado en otoño de 1999, se introdujeron varios cambios, incluidos reembolsos especiales. Dado que los cambios mencionados por el demandante parecen haberse introducido después de que se presentara y tramitara la reclamación del demandante, el Defensor del Pueblo no considera justificado llevar a cabo nuevas investigaciones sobre este punto.
2 Conclusión
Sobre la base de las investigaciones del Defensor del Pueblo Europeo sobre esta reclamación, no parece haber habido mala administración por parte del Parlamento Europeo. Por consiguiente, el Defensor del Pueblo archiva el asunto.
También se informará de esta decisión al Presidente del Parlamento Europeo y al Presidente de la Comisión Europea.
Le saluda atentamente,
Jacob SÖDERMAN