Souvislosti stížnosti

1. Léčivé přípravky obsahující valproát se používají k léčbě epilepsie a bipolární poruchy a v některých členských státech EU k léčbě migrény. Tyto léky byly poprvé uvedeny na trh v roce 1962 a jsou široce používány. V průběhu let však narůstají důkazy o rizicích spojených s užíváním valproátu během těhotenství.

2. Pokud pacient užívá valproát během těhotenství, existuje riziko, že způsobí fyzické a duševní malformace plodu a vývojové problémy, jak dítě roste.

3. V roce 2014 Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA) v reakci na rostoucí počet důkazů o rizicích spojených s valproátem doporučila zpřísnit varování týkající se používání léčivých přípravků obsahujících valproát ženami a dívkami.^[2] V roce 2017 požádal francouzský regulační orgán pro léčivé přípravky agenturu EMA, aby zahájila formální přezkum účinnosti těchto doporučení a zjistila, zda by bylo možné nebo třeba učinit více pro prevenci nebo minimalizaci škod ^[3].

4. V rámci tohoto přezkumného postupu provedl Farmakovigilanční výbor pro posuzování rizik léčiv (PRAC) agentury EMA odbornou konzultaci a vyžádal si podněty od zúčastněných stran, které zahrnovaly vůbec první veřejné slyšení pořádané výborem PRAC. Zpětná vazba byla rozhodně pro mnohem přísnější opatření k minimalizaci rizik než ta, která byla přijata dříve.

5. Agentura EMA nakonec v roce 2018 přijala nová opatření k minimalizaci rizik. Cílem opatření je zabránit expozici valproátu během těhotenství a zajistit, aby pacienti byli plně informováni o rizicích otěhotnění během užívání valproátu. Zahrnují zejména následující omezení a požadavky:

Ženy, které mohou mít děti a dívky, by neměly zahájit léčbu valproátem, pokud alternativní léčba není vhodná.

Léčivé přípravky obsahující valproát nesmějí používat dívky a ženy, které mohou mít děti, pokud nejsou dodrženy podmínky tzv. „programu prevence těhotenství“. Patří mezi ně:

•  posouzení potenciálu každého pacienta otěhotnět;
•  těhotenské testy před zahájením léčby a v jejím průběhu, podle potřeby;
•  poradenství ohledně rizik léčby valproátem a potřeby účinné antikoncepce v průběhu léčby;
•  přezkoumání probíhající léčby odborníkem, a to nejméně jednou ročně; a
•  nový „formulář pro potvrzení rizika“, který pacienti a předepisující lékaři projdou při každém takovém každoročním přezkumu, aby potvrdili, že bylo poskytnuto a pochopeno příslušné poradenství.

6. Stěžovatelkou je žena v plodném věku, která užívá valproát k léčbě epilepsie. Od přijetí nových opatření k minimalizaci rizik se pacienti, jako je ona, musí zaregistrovat do programu prevence těhotenství, aby získali své léky.

7. Stěžovala si agentuře EMA na terminologii používanou v nových opatřeních na minimalizaci rizik. Jelikož nebyla spokojena s odpovědí agentury EMA, obrátila se na veřejného ochránce práv.

Šetření

8. Veřejná ochránkyně práv zahájila šetření týkající se terminologie používané agenturou EMA v souvislosti s novými opatřeními na minimalizaci rizik a způsobu, jakým agentura EMA stížnost řešila.

9. V průběhu šetření obdržel veřejný ochránce práv od stěžovatele další připomínky. Obdržela rovněž písemnou odpověď agentury EMA na žádost veřejné ochránkyně práv o doplňující připomínky. Stěžovatel měl příležitost vyjádřit se k písemné odpovědi agentury EMA.

Argumenty předložené veřejnému ochránci práv

10. Stěžovatelka se domnívá, že z pojmu „program prevence těhotenství“ vyplývá, že cílem programu je zabránit tomu, aby ženy otěhotněly. Podle stěžovatele nemá žádný regulační subjekt právo zabránit těhotenství; je to volba ženy. Jako takový je tento termín vysoce urážlivý a je nepřijatelné, aby jej regulační orgán používal.

11. Stěžovatel rovněž kritizoval ustanovení, že pokud se neřídí programem prevence těhotenství, nesmí valproát používat dívky a ženy, které mohou otěhotnět. Tvrdila, že regulační orgán by neměl být schopen zavázat pacienta k používání léčivého přípravku, který mění život, pouze pokud tento program dodržuje. Totéž platí pro požadavek na používání antikoncepce.

12. Dále tvrdila, že požadavek na každoroční podepisování formuláře pro zvyšování povědomí o rizicích je nepřiměřený. Pacientovi by mělo stačit podepsat formulář jednou a zaznamenat, že porozuměl rizikům.

13. Stěžovatelka objasnila, že nemá žádný problém se skutečností, že rizika valproátu pro nenarozené děti jsou lépe sdělována v souvislosti s opatřeními agentury EMA ke zmírnění rizik. Je však znepokojena terminologií používanou agenturou EMA.

14. Stěžovatelka nakonec zpochybnila způsob, jakým agentura EMA řešila její stížnost. Měla za to, že EMA je zamítavá a že její odpověď pouze nastínila, jak nová opatření k minimalizaci rizik vznikla, přičemž ignorovala svou žádost o změnu terminologie.

15. Ve své odpovědi veřejné ochránkyni práv agentura EMA uvedla, že nová opatření k minimalizaci rizik jsou přiměřená a vědecky odůvodněná. Agentura EMA se domnívala, že jsou založeny na vědeckých důkazech o závažných rizicích, která valproát představuje pro nenarozené dítě, a na potřebě účinnějších opatření, než jsou opatření přijatá v roce 2014. Nová opatření byla založena na rozsáhlých konzultacích, včetně veřejného slyšení za účasti organizací pacientů a zástupců pacientů ^[4].

16. Pokud jde o účinnost nových opatření k minimalizaci rizik, agentura EMA uvedla, že existují některé nezávislé studie, které naznačují pozitivní trend, pokud jde o používání valproátu ženami s „dětským potenciálem“^[5].

17. Agentura EMA uvedla, že neobdržela žádné další stížnosti týkající se terminologie použité v nových opatřeních k minimalizaci rizik.

18. Agentura EMA rovněž uvedla, že poskytla rozsáhlé a podrobné odpovědi na podstatné body vznesené stěžovatelem. Agentura EMA uznala, že tato záležitost musí být pro stěžovatele zdrojem potíží, a měla za to, že na tyto podstatné body odpověděla ve velmi krátkém časovém rámci. Podle názoru agentury EMA používala při všech svých interakcích se stěžovatelem zdvořilý, uctivý a informativní jazyk.

Posouzení veřejného ochránce práv

19. Evropská agentura pro léčivé přípravky hraje důležitou úlohu při zajišťování bezpečnosti a účinnosti léčivých přípravků, které užíváme. Součástí této úlohy je identifikace a hodnocení rizik, která léčivé přípravky představují, a zajištění toho, aby byla tato rizika účinně sdělena zdravotnickým pracovníkům a pacientům.

20. Aby byly informace pro pacienty účinné, musí být jasné. To je obzvláště důležité v případech, kdy rizika spojená s léčivým přípravkem mohou mít negativní účinky, které mění život.

21. Vzhledem k neustále se množícím důkazům o rizicích spojených s používáním valproátu těhotnými ženami a k důkazům o tom, že ženy během užívání valproátu nadále otěhotněly, je zcela pochopitelné, že agentura EMA doporučila posílená opatření v roce 2014 a znovu v roce 2018. Značné trauma bylo způsobeno ženám – a jejich rodinám –, které otěhotněly při užívání valproátu a které následně porodily děti zraněné účinky valproátu v děloze.

22. Veřejná ochránkyně práv nezpochybňuje vědecký a lékařský úsudek agentury EMA. Pokud agentura EMA po úplném zvážení této záležitosti dospěje k vědeckému a lékařskému závěru, že jsou zapotřebí posílená varování a další opatření k minimalizaci rizik, veřejný ochránce práv takový závěr nezpochybní. Každá veřejná správa by zároveň měla svá opatření vysvětlit.

23. V tomto případě veřejná ochránkyně práv konstatuje, že agentura EMA stěžovateli vysvětlila, proč považuje revidovanou terminologii v nových opatřeních k minimalizaci rizik za přiměřenou.

24. Agentura EMA rovněž vysvětlila, že nová opatření k minimalizaci rizik vycházejí přímo z návrhů pacientů a rodin zapojených do konzultace ^[6].

25. Agentura EMA stěžovateli vysvětlila, že „pacienti mají právo na vhodnou léčbu, ale jaká by tato léčba měla být, bude záviset na jejich okolnostech a na tom, co je k dispozici. Děti mají také právo na ochranu před škodami, které mohou být způsobeny léky užívanými jejich rodiči. Tváří v tvář protichůdným požadavkům se proto regulační orgány musí snažit činit rozhodnutí pro nejvyšší dobro z největšího počtu.“To dokládá, že agentura EMA uznala protichůdné zájmy, o které se jedná, a obtížné vyvažování, které musela provést.

26. Veřejná ochránkyně práv dále oceňuje obtížnost jasné komunikace s jednotlivci za velmi odlišných okolností. Upozornění na rizika musí být dostatečně jasná, aby co nejvíce zohledňovala různorodé potřeby všech pacientů, pokud jde o informace. To může znamenat, že informace na obalu a na varováních mohou být podrobnější, než někteří pacienti očekávají. Je na každém lékaři, aby při předepisování valproátu a sledování jeho používání zohlednil specifické informační potřeby každého pacienta.

27. Zatímco stěžovatel v tomto případě považuje použitou formulaci za povýšenou a nevhodnou, agentura EMA přesvědčivě vysvětlila, že mnoho dalších osob se domnívá, že dřívější varování byla nedostatečná, a že v důsledku toho považovala za nutné je posílit. Agentura EMA konstatovala, že se objevily důkazy, které naznačují, že předchozí - méně důrazná - opatření k minimalizaci rizik valproátu nebyla dostatečně účinná. Mnoho pacientů stále nebylo dostatečně informováno o rizicích a děti byly vystaveny valproátu v děloze, někdy s nejzávažnějšími účinky, které změnily život. Agentura EMA se proto domnívala, že jsou zapotřebí přísnější opatření k minimalizaci rizik.

28. Veřejná ochránkyně práv chápe velkou úzkost, kterou může způsobit těm, kteří chtějí mít děti, skutečnost, že léky, které potřebují, mohou pro plod představovat vážné riziko. Stavy léčené valproátem mohou být celoživotní a důsledky pro ženy v plodném věku mohou být zničující. I když tato rizika musí být jasně sdělena, komunikace musí probíhat empatickým způsobem a musí uznat potenciální závažnost situace pro ženu a náročná rozhodnutí, která může učinit, pokud, jako v některých případech, nemusí existovat vhodná alternativa k valproátu.

29. Veřejná ochránkyně práv se domnívá, že agentura EMA prokázala, že je citlivá na potenciální tíseň, která by mohla být těmito varováními způsobena. Uspořádala veřejné slyšení s cílem vyslechnout obavy rodičů a osob trpících vedlejšími účinky valproátu. Kromě toho EMA ve své korespondenci se stěžovatelkou jasně sdělila, že je zároveň citlivá na svou konkrétní situaci. Je však pochopitelné, že žádná komunikace – bez ohledu na to, jak dobře je míněna – nemůže nikdy zahrnovat plné pochopení pocitů těch žen, které musí činit nemyslitelně obtížná rozhodnutí ohledně svého zdraví a možnosti mít děti. Je také pochopitelné, že regulační jazyk - nutně a náležitě vyjádřený silně a jednoznačně - se stěžovatelce mohl zdát jako zásah do její osobní autonomie. Jazyk, který je, jak jej popisuje agentura EMA, „široce používaný“ a „pochopený vědeckou obcí“, může u laiků rezonovat odlišně. Agentura EMA však své použití odůvodnila a jasně vysvětlila, že navzdory odpovídajícím varováním zůstává jakékoli rozhodnutí týkající se plánování rodičovství pouze na ženě, a nikoli na regulačním orgánu. Nedošlo tedy k nesprávnému úřednímu postupu ze strany agentury EMA.

30. Zatímco lékařský úsudek o přesné úrovni rizika užívání valproátu během těhotenství a přesná povaha varování, která jsou nezbytná ke zmírnění těchto rizik, nespadají do mandátu veřejného ochránce práv, veřejný ochránce práv se znepokojením konstatuje, že podle zprávy ^[7] vydané více než dva roky po přijetí nových opatření na minimalizaci rizik lékaři (ve Spojeném království) stále předepisují valproát mnoha ženám, aniž by je dostatečně informovali o významných rizicích a aniž by nabídli alternativní léčbu. Je zřejmé, že někteří lékaři – přední obranná linie proti újmě pro své pacienty – si buď nejsou plně vědomi problémů spojených s valproátem, nebo o nich dostatečně nekomunikují. To je obzvláště znepokojující vzhledem k publicitě o škodách způsobených drogou po mnoho desetiletí a regulačním výstrahám vydaným v různých časech o nebezpečích během těhotenství. Přezkum provedený Spojeným královstvím v červenci 2020 uvádí několik možných důvodů těchto selhání, včetně „výstražné únavy“, obtížnosti vytížených praktických lékařů najít si čas na aktuální informace o otázkách farmakovigilance a možnosti střetu zájmů mezi zdravotnickými pracovníky a farmaceutickým průmyslem. Z toho vyplývá, že je třeba dále zkoumat opatření jednotlivých lékařů, u nichž se očekává, že budou mít jednoznačně lepší předpoklady než jakýkoli veřejný subjekt k tomu, aby s každým jednotlivým pacientem určili, jak posoudit rizika spojená s valproátem a jak o nich informovat. Ačkoli tyto záležitosti nespadají do mandátu veřejné ochránkyně práv, je přesvědčena, že agentura EMA udělá vše, co bude v jejích silách, aby se těmito záležitostmi zabývala.

Závěr

Na základě šetření veřejná ochránkyně práv uzavírá tento případ následujícím závěrem:

Nedošlo k nesprávnému úřednímu postupu ze strany Evropské agentury pro léčivé přípravky.

Stěžovatel a Evropská agentura pro léčivé přípravky budou o tomto rozhodnutí informováni.

Emily O'Reilly
evropská veřejná ochránkyně práv

Štrasburk, 20. srpna 2020

[1] Podle Evropské agentury pro léčivé přípravky v její odpovědi na žádost veřejné ochránkyně práv o odpověď „[je již dlouho známo, že pokud jsou užívány během těhotenství, mohou způsobit malformace vyvíjejícího se plodu. V průběhu let se vědecké důkazy o účincích valproátu na plod staly stále přesvědčivějšími a potenciální závažnost účinků, včetně účinků na tělesný, duševní a intelektuální vývoj dítěte, je lépe pochopena.“ Odpověď agentury EMA je k dispozici zde: https://www.ombudsman.europa.eu/en/correspondence/en/130259.

[2] https://www.ema.europa.eu/cs/documents/referral/valproate-related-substances-article-31-referral-cmdh-agrees-strengthen-warnings-use-valproate_en.pdf

[3] Z nových důkazů vyplynulo, že tato opatření nebyla dostatečně účinná, ženy stále nebyly dostatečně informovány o rizicích a děti byly exponovány v děloze s určitými strašlivými následky: https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/valproate-article-31-referral-notification_en.pdf

[4] Jak je podrobně uvedeno v odpovědi agentury EMA veřejnému ochránci práv.

[5] Viz s. 14/15 odpovědi agentury EMA.

[6] Viz „Shrnutí veřejného slyšení agentury EMA o valproátu v těhotenství – veřejné slyšení konané dne

září 2017“, zejména strany 4–5; k dispozici na adrese: https://www.ema.europa.eu/en/documents/other/summary-ema-public-hearing-valproate-pregnancy_en.pdf.

[7] V tomto ohledu viz zpráva zveřejněná dne 8. července 2020, First Do No Harm – The report of the Independent Medicines and Medical Devices Safety Review: https://www.immdsreview.org.uk/downloads/IMMDSReview_Web.pdf.