Sammanfattning

Målet gällde hur Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) genomförde ett ”remissförfarande”, som är ett förfarande för att hantera frågor som rör läkemedel som redan finns på marknaden i EU. Det särskilda hänskjutningsförfarandet gällde vaccin mot humant papillomvirus (HPV). HPV-vacciner förhindrar infektioner med de vanligaste typerna av HPV, vilket kan orsaka livmoderhalscancer.

Förfarandet genomfördes av kommittén för säkerhetsövervakning och riskbedömning av läkemedel (PRAC), som är EMA:s kommitté med ansvar för att övervaka säkerheten hos läkemedel på marknaden. Syftet med förfarandet var att undersöka om det finns några tecken på ett orsakssamband mellan HPV-vaccination och två syndrom, komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS), ett kroniskt smärttillstånd som påverkar extremiteterna och posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS), ett tillstånd där hjärtfrekvensen ökar efter sittande eller stående, vilket orsakar symtom som yrsel och svimning. PRAC drog slutsatsen att bevisningen inte stödde slutsatsen att HPV-vacciner orsakar CRPS eller POTS. Denna slutsats bekräftades senare av EMA:s kommitté för humanläkemedel. Resultatet delas av andra folkhälsoorgan runt om i världen.

Klagandena uttryckte oro över handläggningen av hänskjutningsförfarandet, dess öppenhet och insyn samt dess opartiskhet. De instämde i huvudsak inte i PRAC:s vetenskapliga arbete.

Europeiska ombudsmannen är inget vetenskapligt organ. Ombudsmannens roll omfattar inte att ta ställning till fördelarna med vetenskapliga utvärderingar som utförs av specialiserade vetenskapliga organ, såsom EMA:s bedömning av ett läkemedels säkerhet.

Ombudsmannen får dock försöka bedöma om vetenskapliga organ som EMA har de rättssäkerhetsgarantier som krävs för att säkerställa att granskningen av vetenskapliga bevis är fullständig och oberoende och om dessa skyddsåtgärder har tillämpats korrekt i ett visst förfarande.

Efter sin undersökning av de förfarandeaspekter som klagomålet gällde drar ombudsmannen slutsatsen att hennes undersökning inte identifierade några förfarandefrågor som kunde ha inverkat negativt på PRAC:s arbete och slutsatser i hänskjutningsförfarandet. Granskningen av de vetenskapliga bevisen var fullständig och oberoende.

Med tanke på vikten av att säkerställa medborgarnas förtroende för förfarandena i organ som EMA föreslår ombudsmannen att EMA proaktivt offentliggör så mycket information som möjligt om sina kommittéers vetenskapliga arbete.

Som svar på ett förslag från ombudsmannen under hennes undersökning gick EMA med på att se över sekretesskraven för experter så att experter kan diskutera offentliga detaljer i den vetenskapliga debatten när den debatten har slutförts.

Ombudsmannen föreslår också att EMA tillhandahåller mer information om de relevanta handlingar som den förfogar över, så att det blir lättare för medborgarna att begära tillgång till sådana handlingar.

Slutligen anser ombudsmannen att EMA:s policy för intressekonflikter följdes fullt ut under hänskjutningsförfarandet för HPV-vacciner. Inga intressekonflikter konstaterades. Förfarandet i fråga ansågs därför ha genomförts helt oberoende av de relevanta vetenskapliga experterna.

Ombudsmannen drar slutsatsen att det inte förekom några administrativa missförhållanden i EMA:s handläggning av hänskjutningsförfarandet för HPV-vacciner.

Bakgrund till klagomålet

1. Klagomålet, som lämnats in av tre forskare, en läkare och en ledamot av Europaparlamentet, gäller Europeiska läkemedelsmyndighetens hantering av det så kallade hänskjutningsförfarandet för vaccin mot humant papillomvirus (HPV) [1].

2. HPV-vacciner förebygger infektioner med de vanligaste typerna av HPV, som framför allt kan orsaka livmoderhalscancer. Livmoderhalscancer är den fjärde vanligaste cancerformen bland kvinnor i världen, med omkring en kvarts miljon dödsfall per år [2]. Enbart i EU diagnostiseras 34 000 kvinnor varje år med livmoderhalscancer och 13 000 europeiska kvinnor dör varje år [3].

3. Hittills har data från kliniska prövningar och övervakning efter utsläppandet på marknaden som genomförts på flera kontinenter visat att HPV-vacciner är säkra [4]. Sedan det första godkännandet av ett HPV-vaccin 2006 har över 270 miljoner doser av HPV-vacciner distribuerats över hela världen. I en översyn från 2017 av Världshälsoorganisationens (WHO) globala rådgivande kommitté för vaccinsäkerhet [5] (GACVS), som är en grupp oberoende experter, identifierades inga biverkningar av vaccinerna förutom svimning, en vanlig ångest- eller stressrelaterad reaktion på injektionen och mycket sällsynta fall (cirka 1,7 fall per miljon doser) av anafylaxi (vilket är det tekniska namnet på en allvarlig allergisk reaktion). På det hela taget anser GACVS att HPV-vacciner är ”extremt säkra”[6].

4. Eftersom WHO anser att HPV-vacciner är säkra och effektiva rekommenderar man att HPV-vacciner ingår i nationella immuniseringsprogram [7]. EU:s medlemsstater har följt denna rekommendation [8]. Enligt GACVS är fördelarna med dessa program redan uppenbara: Flera länder som har infört HPV-vacciner har rapporterat en 50-procentig minskning av frekvensen av livmoderhalscancer precancerösa lesioner bland yngre kvinnor. Däremot ökade dödligheten i livmoderhalscancer i andra länder där HPV-vaccinering inte rekommenderas proaktivt [9].

5. I EU är det Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) som ansvarar för godkännande och säkerhetstillsyn av HPV-vacciner. Inom EMA är det kommittén för säkerhetsövervakning och riskbedömning av läkemedel (PRAC)[10] som har till uppgift att övervaka säkerheten hos läkemedel som redan finns på marknaden. PRAC:s medlemmar är nationella experter som nominerats av EU:s medlemsstater samt av Island och Norge. PRAC omfattar även oberoende vetenskapliga experter samt företrädare för patientorganisationer och hälso- och sjukvårdsyrken, som alla nominerats av Europeiska kommissionen [11]. Namnen på alla PRAC-medlemmar offentliggörs av EMA. Alla PRAC-medlemmars intresseförklaringar offentliggörs också av EMA.

6. EU har infört ett system för övervakning av läkemedels säkerhet under hela den praktiska användningen (aktiviteter på detta område kallas säkerhetsövervakning [12]). En viktig del av dessa insatser består i att hantera och analysera information om misstänkta läkemedelsbiverkningar. I EU samlas information om sådana reaktioner in i EudraVigilance-databasen [13].

7. De regler som styr EMA:s arbete omfattar ett antal så kallade hänskjutningsförfaranden, som är förfaranden som används för att säkerställa ett läkemedels säkerhets- eller nytta/riskförhållande efter godkännandet [14]. Under ett sådant förfarande har EMA:s vetenskapliga kommittéer till uppgift att göra en vetenskaplig bedömning av den fråga som tagits upp. Hänskjutanden till EMA kan inledas av kommissionen, vilken EU-medlemsstat som helst eller av det företag som marknadsför ett läkemedel.

8. När det gäller HPV-vacciner har hänskjutningsförfarandet använts för att undersöka om det finns någon koppling mellan vaccinerna och två syndrom, så kallat komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS, ett kroniskt smärttillstånd som påverkar armar och ben) och posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS, ett tillstånd där hjärtfrekvensen ökar efter sittande eller stående, vilket orsakar symtom som yrsel och svimning samt huvudvärk, bröstsmärta och svaghet). Båda syndromen förekommer i den allmänna befolkningen oavsett vaccination och kan överlappa med andra tillstånd, vilket gör diagnosen svår både i den allmänna befolkningen och hos vaccinerade individer [15]. Kommissionen inledde hänskjutningsförfarandet i juli 2015 på begäran av Danmark [16]. Kommissionen bad EMA att yttra sig om huruvida det fanns några belägg för ett orsakssamband mellan HPV-vaccinering och CRPS och/eller POTS och, om så var fallet, om ändringar av produktinformationen var nödvändiga [17].

9. Efter inledandet av hänskjutningsförfarandet utsåg PRAC den brittiska PRAC-medlemmen till PRAC:s föredragande. PRAC utsåg också den svenska PRAC-medlemmen och den belgiska PRAC-medlemmen till medföredragande [18]. Dessa tre PRAC-medlemmar tog ledningen i den vetenskapliga bedömningen. PRAC utarbetade också en lista med frågor som skulle besvaras av de företag som marknadsför vaccinerna (som kallas innehavare av godkännande för försäljning eller innehavare av godkännande för försäljning). Dessa frågor publicerades senare ^[19]. Innehavarnas svar delades sedan med varje PRAC-medlem, tillsammans med (med)rapportörernas bedömning av svaren och andra tillgängliga data, till exempel från EudraVigilance.

10. Under sin utvärdering samrådde PRAC också med den vetenskapliga rådgivande gruppen för vacciner ( SAG-V)^[20], som består av oberoende experter på vacciner och som gav PRAC råd i ett antal frågor. I SAG-V-mötet, där HPV-vacciner diskuterades, ingick också experter på de syndrom som undersöktes, neurologi, kardiologi och farmakoepidemiologi. SAG-V:s råd till PRAC offentliggjordes senare som en del av den slutliga bedömningsrapporten [21].

11. I november 2015 drog PRAC slutsatsen att bevisningen inte stödde slutsatsen att HPV-vacciner orsakar CRPS eller POTS. Granskningen fann inga bevis för att den totala frekvensen av dessa syndrom hos vaccinerade flickor skilde sig från den förväntade frekvensen av dessa syndrom i dessa åldersgrupper, även med hänsyn till eventuell underrapportering. PRAC ansåg därför att det inte fanns någon anledning att ändra hur vaccinerna användes eller att ändra den nuvarande produktinformationen. PRAC uppgav också att nyttan med HPV-vacciner fortsatte att uppväga eventuella risker. PRAC:s 40-sidiga utredningsrapport offentliggjordes därefter ^[22].

12. PRAC:s slutsatser delas av andra offentliga organ. År 2017 bekräftade WHO:s GACVS sin slutsats från 2016 [23] att det inte fanns några belägg för ett orsakssamband mellan HPV-vaccin och CRPS eller POTS [24]. I Förenta staterna har övervakning av Centers for Disease Control and Prevention inte upptäckt några säkerhetsproblem i samband med CRPS eller POTS efter HPV-vaccinering [25].

13. EMA:s kommitté för humanläkemedel (CHMP)[26], den kommitté som ansvarar för humanläkemedel och som består av experter på hög nivå som utses av varje EU-medlemsstat [27], instämde enhälligt i PRAC:s rekommendation. CHMP drog därför slutsatsen att nytta-riskförhållandet för HPV-vacciner var fortsatt gynnsamt och rekommenderade att godkännandena för försäljning skulle bibehållas ^[28].

14. I januari 2016 utfärdade kommissionen beslut om att bibehålla godkännandena för försäljning av HPV-vacciner [29].

15. I maj 2016 kontaktade de klagande EMA angående hanteringen av detta hänskjutningsförfarande. De bad också EMA om tillhörande dokument. EMA svarade klagandena och beviljade dem tillgång till de begärda handlingarna (protokoll från SAG-V:s möte).

16. Klagandena lämnade in ett klagomål till ombudsmannen i oktober 2016.

Utredningen

17. Ombudsmannen inledde en undersökning av klagomålet. Klagandenas ståndpunkt är följande:

1) EMA:s PRAC begick fel under handläggningen av hänskjutningsförfarandet.

2) Hänskjutandeförfarandet var inte tillräckligt öppet och transparent.

3) Hanteringen av intressekonflikter i samband med hänskjutningsförfarandet var otillräcklig.

18. Ombudsmannen träffade först EMA för att klargöra klagandenas farhågor. Ombudsmannen bad därefter EMA att besvara ett antal frågor på grundval av klagandenas argument. Ombudsmannen mottog också de klagandes synpunkter på EMA:s svar. Slutligen bad ombudsmannen EMA att ge henne de oredigerade versionerna av alla interna rapporter som tagits fram under hänskjutningsförfarandet. Ombudsmannens beslut tar hänsyn till allt det ovanstående och den omfattande dokumentation som gjorts tillgänglig.

Ombudsmannens bedömning av hänskjutningsförfarandet för HPV-vacciner

19. Klagomålet och dess analys är med nödvändighet detaljerade och komplexa. Detta beslut ger därför en översikt över de viktigaste slutsatserna, medan en detaljerad bedömning av klagandenas argument finns i bilagan.

Om PRAC:s bedömning

20. Klaganden framförde ett antal farhågor när det gäller hänskjutningsförfarandet för HPV-vacciner. I hänskjutningsförfarandet ombads PRAC att göra en vetenskaplig bedömning, nämligen att bedöma om det fanns några belägg för ett orsakssamband mellan HPV-vaccination och syndromen CRPS och POTS [30].

21. Europeiska ombudsmannens kansli är inte ett vetenskapligt organ. Ombudsmannen behandlar klagomål om administrativ verksamhet och det ligger inte inom hennes mandat ^[31] att undersöka fördelarna med vetenskapliga utvärderingar som utförs av specialiserade vetenskapliga organ.

22. Ombudsmannen kan dock försöka bedöma om vetenskapliga organ som EMA har infört nödvändiga rättssäkerhetsgarantier för att säkerställa att de vetenskapliga råd som de får är så fullständiga och oberoende som möjligt, och om dessa skyddsåtgärder har tillämpats korrekt i ett visst förfarande [32].

23. När det gäller förfarandet noterar ombudsmannen att PRAC:s ledamöter fattade sitt beslut om hänskjutningsförfarandet på grundval av omfattande uppgifter. Dessa uppgifter tillhandahölls av de företag som saluför HPV-vacciner, men även från andra källor, däribland EMA:s egen databas över biverkningar, medlemsstaterna och inlagor från patientgrupper. Medföredragandena, de PRAC-medlemmar som tog ledningen i den vetenskapliga bedömningen, utvärderade alla dessa uppgifter, som sedan delades med alla PRAC-medlemmar. Alla PRAC-medlemmar hade då möjlighet att kommentera alla tillgängliga uppgifter och de slutsatser som dragits av (med)föredragandena. Eventuella kommentarer från PRAC:s medlemmar togs upp av (med)föredragandena.

24. PRAC:s medlemmar framförde olika åsikter i början av förfarandet. Efter utvärderingen av alla bevis, och efter diskussioner i PRAC och samråd med en grupp oberoende experter, uppgav dock varje medlem i PRAC att vaccinerna inte orsakar de två syndrom som undersöks, CRPS och POTS.

25. Eftersom varje PRAC-medlem instämde i slutsatsen att vaccinerna inte orsakar de två syndrom som är föremål för utredning, måste ombudsmannen därför anse att varje PRAC-medlem ansåg att eventuella inledande farhågor hade åtgärdats på lämpligt sätt. PRAC:s slutsatser godkändes därefter av CHMP, EMA:s högst rankade kommitté för humanläkemedel. Som en försiktighetsåtgärd, och i enlighet med dess praxis för många läkemedel, rekommenderade PRAC att säkerheten hos HPV-vacciner bör fortsätta att övervakas noggrant.

26. Klagandena ifrågasätter huvudsakligen PRAC:s vetenskapliga arbete. De instämmer inte i PRAC:s vetenskapliga rön, som baserades på tillgängliga uppgifter. De ifrågasätter också den vetenskapliga lämpligheten hos den metod som används för att identifiera dessa uppgifter. Som redan förklarats kan ombudsmannen inte ta ställning i vetenskapliga frågor. Hon noterar dock att PRAC:s expertmedlemmar nådde konsensus om sina slutsatser. PRAC:s ståndpunkt bekräftades av CHMP, återigen en kommitté som också består av kvalificerade experter.

27. Mot bakgrund av ovanstående finner ombudsmannen inga administrativa missförhållanden när det gäller det sätt på vilket PRAC utförde sitt arbete.

28. Ombudsmannen är medveten om de inneboende svårigheterna med att kommunicera ett mycket komplext vetenskapligt förfarande, såsom remittering av ett läkemedel. Hon föreslår därför att EMA hittar sätt att förklara mer i detalj – till exempel genom att offentliggöra mer information online – hur dess vetenskapliga kommittéer kommer fram till slutsatser och hur meningsskiljaktigheter som uppstår under bedömningen hanteras.

Om öppenhet och insyn

29.  Klagandena hävdade att den sekretess som EMA kräver av sina vetenskapliga experter är alltför restriktiv. Ombudsmannen håller med om att öppenhet kring sådana diskussioner skapar förtroende för EMA:s och EMA:s arbete.

30. Ombudsmannen föreslog därför att EMA skulle kunna förbättra situationen. EMA har nu gått med på att se över sina standarddeklarationer om konfidentialitet så att experter under vissa omständigheter offentligt kan diskutera den debatt som har ägt rum i vetenskapliga kommittéer som PRAC när ett ärende har avslutats.

31. Ombudsmannen föreslog också EMA att överväga att offentliggöra förteckningar över alla sina relevanta handlingar om särskilda hänskjutningsförfaranden. Detta skulle göra det lättare för medborgarna att identifiera relevanta handlingar och minska EMA:s administrativa börda. Alternativt kan EMA överväga andra sätt att hjälpa medborgarna att identifiera sådana handlingar.

32. Slutligen anser ombudsmannen att EMA:s beslut att maskera namnen på en del av sin personal från handlingar som begärts av klagandena var i linje med EU:s regler om dataskydd [33].

Om påstådda intressekonflikter

33. Klagandena tog upp ett antal farhågor om EMA:s praxis för intressekonflikter när det gäller dess vetenskapliga experter, t.ex. de som deltar i hänskjutningsförfarandet för HPV-vacciner.

34. EMA:s vetenskapliga experter omfattas av EMA:s policy för hantering av konkurrerande intressen hos ledamöter och experter i vetenskapliga kommittéer [34]. Som en del av detta upprätthåller EMA en offentlig databas över alla experter som tjänstgör som medlemmar i EMA:s vetenskapliga kommittéer, arbetsgrupper och andra grupper, eller som på annat sätt tillhandahåller vetenskaplig expertis [35]. Databasen innehåller experternas intresseförklaringar. Varje år undertecknar experterna deklarationen så att EMA kan kontrollera att de inte har några ekonomiska eller andra intressen i läkemedelsindustrin som skulle kunna påverka deras opartiskhet.

35. En av klagandenas farhågor var att de i databasen inte kunde hitta förklaringarna från två av de experter som hade deltagit i hänskjutningsförfarandet för HPV-vacciner.

36. Ombudsmannen bad EMA att tillhandahålla de saknade förklaringarna, vilket den gjorde. Dessa förklaringar visade inte på några intressen som kunde ha äventyrat deras oberoende och deras deltagande i förfarandet ansågs därför vara legitimt. EMA förklarade att dessa förklaringar inte hade funnits i dess databas eftersom deras gamla förklaringar hade löpt ut och automatiskt hade tagits bort från databasen när klagandena försökte få tillgång till dem. Ombudsmannen noterar att regelbunden förnyelse av intresseförklaringar utgör god förvaltningssed.

37. De klagande uttryckte också oro över vissa experters deltagande i SAG-V, den expertgrupp som gav råd till PRAC. Efter att ha inhämtat och granskat alla berörda experters intresseförklaringar drar ombudsmannen slutsatsen att besluten om experters deltagande i SAG-V var rimliga och i linje med EMA:s policy för intressekonflikter.

Slutsats

På grundval av undersökningen avslutar ombudsmannen detta ärende med följande slutsats [36]:

Europeiska läkemedelsmyndigheten gjorde sig inte skyldig till några administrativa missförhållanden vid handläggningen av hänskjutningsförfarandet för HPV-vacciner.

Klagandena och EMA kommer att informeras om detta beslut.

Förslag till förbättringar

Ombudsmannen föreslår att Europeiska läkemedelsmyndigheten fortsätter att undersöka olika sätt att mer i detalj förklara för allmänheten hur dess vetenskapliga kommittéer kommer fram till vetenskapliga slutsatser och hur meningsskiljaktigheter som uppstår under bedömningen hanteras. Detta kan till exempel göras genom att publicera mer information på nätet.

Ombudsmannen föreslår att Europeiska läkemedelsmyndigheten överväger att offentliggöra förteckningar över alla relevanta handlingar som den förfogar över i samband med ett visst hänskjutningsförfarande, eller att EMA överväger andra sätt att hjälpa medborgarna att identifiera de handlingar de vill erhålla.

Emily O'Reilly
Europeiska ombudsmannen

Strasbourg den 16 oktober 2017

 

Bilaga – Detaljerad bedömning av klagandenas argument

Om PRAC:s bedömning

Översikt över hänskjutningsförfarandet

1. EMA:s hänskjutningsförfarande för HPV-vacciner bestod av följande steg [37]:

Datum	Förfarandesteg
juli 2015	EU-kommissionen inleder hänskjutningsförfarandet för HPV-vacciner [38]
6–9 juli 2015	EMA:s kommitté för säkerhetsövervakning och riskbedömning av läkemedel (PRAC) inleder sitt förfarande, utser (med)rapportörer och antar en förteckning över frågor [39] som ska besvaras av de företag som säljer HPV-vaccinerna (dessa företag kallas innehavare av godkännande för försäljning eller innehavare av godkännande för försäljning)[40]
augusti 2015	Innehavarna av godkännande för försäljning lämnar in sina svar till PRAC
25 september 2015	De preliminära bedömningsrapporterna från rapportören och de två medrapportörerna skickas till PRAC och EMA:s kommitté för humanläkemedel (CHMP).
5–8 oktober 2015	PRAC antar en förteckning över frågor till experter från den vetenskapliga rådgivande gruppen för vacciner (SAG-V)[41]
21 oktober 2015	Sammanträde i SAG-V
28 oktober 2015	Uppdaterade (med)rapportörers preliminära bedömningsrapporter skickas ut till PRAC och CHMP
3–6 november 2015	PRAC antar enhälligt sin slutsats att de tillgängliga bevisen inte stöder slutsatsen att HPV-vacciner orsakar CRPS och POTS och rekommenderar att godkännandena för försäljning bibehålls [42].
16–19 november 2015	CHMP instämmer i PRAC:s slutsatser och antar ett enhälligt yttrande med rekommendationen att godkännandena för försäljning av HPV-vacciner bör bibehållas [43].

De preliminära utvärderingsrapporterna

2. Som framgår av tabellen ovan utarbetade föredraganden (den brittiska PRAC-medlemmen) och de två medföredragandena (den svenska PRAC-medlemmen och den belgiska PRAC-medlemmen) två omgångar preliminära bedömningsrapporter i olika skeden av hänskjutningsförfarandet för HPV-vacciner. Klagandena hävdade att avvikande åsikter från PRAC:s medföredragande i dessa rapporter utelämnades i PRAC:s slutliga, offentligt tillgängliga bedömningsrapport ^[44].

3. I de första preliminära bedömningsrapporterna från september 2015 analyserade och bedömde medföredragandena och rapportören, som var och en ansvarar för olika HPV-vacciner och de senare också ansvarar för den övergripande bedömningen, i huvudsak och i detalj svaren från innehavarna av godkännande för försäljning på PRAC:s frågor. Föredragandens betänkande innehåller också en sammanfattning av medföredragandenas betänkanden samt en bedömning av medföredragandenas preliminära slutsatser. Alla tre preliminära utvärderingsrapporter gjordes sedan tillgängliga för alla PRAC-medlemmar, som uppmanades att lämna synpunkter.

4. EMA uppgav att yttrandena i de preliminära bedömningsrapporterna utgjorde ”pågående arbete” och att dessa yttranden kunde ändras, och gjorde det, till följd av överläggningarna och diskussionerna mellan PRAC:s medlemmar. Enligt EMA diskuteras alla yttranden och synpunkter i det berörda utskottet och frågor löses antingen under plenarkommitténs diskussioner eller genom samråd med andra experter. EMA konstaterade att de preliminära slutsatserna från (med)föredragandena ”inte på något sätt binder PRAC till dess slutliga slutsatser, som tar hänsyn till de synpunkter som uttryckts av alla PRAC-medlemmar, de osäkerheter som identifierats under förfarandet och svaren på vetenskapliga frågor från PRAC”. I detta fall hade t.ex. en av medföredragandena omprövat vissa synpunkter efter kommentarer från medlemsstaterna och synpunkter från SAG-V-experterna.

5. EMA sade att alla PRAC-medlemmar (inklusive eventuella medföredragande) som fortsätter att ha reservationer i slutet av förfarandet kan ta upp dessa farhågor genom att rösta mot kommitténs majoritet och uttrycka en avvikande ståndpunkt. Skälen till eventuella avvikande ståndpunkter görs sedan tillgängliga för allmänheten som en del av dokumentationen om resultatet av förfarandet [45].

6. Ombudsmannen noterar att alla medlemmar i PRAC fick ta del av (med)föredragandenas preliminära bedömningsrapporter och hade möjlighet att kommentera och diskutera eventuella synpunkter som uttrycktes i dessa. Även om vissa ledamöter uttryckte avvikande åsikter under förfarandets gång ansåg de uppenbarligen att deras åsikter hade behandlats korrekt i slutet av förfarandet. Detta framgår av det faktum att alla PRAC-medlemmar, inklusive båda medföredragandena, samtyckte till den slutliga rekommendation som antagits av PRAC [46]. I motsats till vad klagandena hävdar ”överträddes” ingen av medföredragandena eller någon annan PRAC-medlem av PRAC.

Offentliggörande av de preliminära bedömningsrapporterna

7. Klagandena hävdade att den slutliga, offentligt tillgängliga bedömningsrapporten inte återspeglade de åsikter som medföredragandena uttryckte i sina preliminära bedömningsrapporter. Dessa rapporter, som kan ändras flera gånger under ett förfarande, offentliggörs inte proaktivt.

8. Ombudsmannen bad EMA att överväga att tillgängliggöra mer information om sina bedömningar, bland annat om hur eventuella avvikande åsikter som uttryckts under processen hanteras.

9. EMA svarade att meningsskiljaktigheter offentliggörs som en bilaga till slutrapporten om dessa meningsskiljaktigheter kvarstår fram till antagandet av slutrapporten (se till exempel fotnot 45). Om sådana preliminära synpunkter inte vidhålls i slutet av förfarandet kan offentliggörandet av sådana uppgifter emellertid ge upphov till förvirring när det gäller de slutliga slutsatser som dragits.

10. EMA uppgav dock att alla ansökningar om allmänhetens tillgång till handlingar som innehåller preliminära synpunkter, såsom de preliminära bedömningsrapporterna från (med)föredragandena, behandlas i enlighet med reglerna om tillgång till handlingar [47]. Alla som är intresserade av det förberedande arbete som ledde fram till de slutliga rekommendationerna kan således lämna in en ansökan om allmänhetens tillgång till dessa handlingar. När det gäller hänskjutningsförfarandet för HPV-vacciner offentliggjordes till exempel den preliminära bedömningsrapporten från en av medföredragandena efter en sådan begäran (med endast begränsad redigering av uppgifter, till exempel patienternas personuppgifter).

11. Ombudsmannen anser att EMA:s förklaringar på denna punkt i allmänhet är rimliga. Det är viktigt att EMA riktar allmänhetens uppmärksamhet på de överenskomna resultaten från sina vetenskapliga kommittéer. Om en eller flera experter inte håller med om dessa resultat bör deras synpunkter, liksom praxis, offentliggöras. Alla medlemmar i PRAC instämde dock i den slutliga utvärderingsrapporten om HPV-vacciner, och det fanns därför inga meningsskiljaktigheter i slutet av förfarandet.

12. Ombudsmannen är dock medveten om att arbetet i EMA:s vetenskapliga kommittéer är mycket komplext och potentiellt svårt att kommunicera med intresserade medborgare. Ombudsmannen välkomnar EMA:s insatser för att förklara detta arbete [48], men föreslår att EMA fortsätter att undersöka sätt att förklara ännu mer i detalj, till exempel genom att offentliggöra mer information online, hur dess vetenskapliga kommittéer arbetar för att komma fram till vetenskapliga slutsatser och hur man tar itu med de meningsskiljaktigheter som uppstår under bedömningen.

Den uppdaterade bedömningsrapporten

13. Klagandena bad EMA att förklara ett antal uttalanden i en av de preliminära bedömningsrapporterna. Denna rapport, som är den som offentliggjordes efter en begäran om tillgång till handlingar, utarbetades av en av medföredragandena och är en uppdatering av medföredragandens rapport av den 25 september 2015. Klagandena hävdade att uttalandena i denna rapport visar att kritiken från medföredraganden senare helt enkelt förkastades av PRAC.

14. För att bedöma klagandenas argument bad ombudsmannen EMA att tillhandahålla henne oredigerade versioner av alla preliminära bedömningsrapporter som tagits fram under hänskjutningsförfarandet om HPV-vacciner. Som framgår av översikten ovan uppdaterade alla tre (med)föredragandena sina preliminära bedömningsrapporter i slutet av oktober 2015, med beaktande av ytterligare information som samlats in sedan den första versionen. Dessa uppdaterade rapporter innehåller bland annat kommentarer från andra PRAC-medlemmar och (med)föredragandenas bedömning av dessa kommentarer.

15. Ombudsmannen noterar att de uttalanden som klagandena hänvisar till i själva verket var kommentarer från en PRAC-medlem i en medlemsstat och inte kommentarer från medföredraganden. Klagandena verkar missta dessa uttalanden för (påstått förkastade) kritik från medföredraganden.

16. Den preliminära rapporten i fråga visar att kommentarerna från denna PRAC-medlem i medlemsstaten bedömdes av medföredraganden och medföredraganden förklarar hur dessa kommentarer hanteras. På samma sätt innehåller de uppdaterade preliminära bedömningsrapporterna från föredraganden och den andra medföredraganden också analyser av de synpunkter som inkommit från medlemsstaterna.

17. Ombudsmannen ser inget negativt i denna process, som återspeglar den normala vetenskapliga diskursen, där frågor läggs fram och sedan behandlas. Det faktum att det finns ett öppet, detaljerat och gediget åsiktsutbyte inom PRAC är faktiskt betryggande. Dessutom måste det ha varit så att alla medlemsstaters medlemmar i PRAC ansåg att deras synpunkter hade behandlats och beaktats ordentligt, eftersom det rådde enighet bland alla medlemmar om PRAC:s slutliga rekommendationer.

Samförståndsbaserat beslutsfattande

18. De klagande menar att vetenskapliga kommittéer som strävar efter att fatta beslut med konsensus, såsom PRAC, riskerar att bli partiska. Klagandena grundar detta påstående på sin åsikt att sådana kommittéer ofta har en eller två dominerande personer med starka åsikter.

19. Ombudsmannen noterar att strävan efter vetenskaplig konsensus i PRAC uttryckligen föreskrivs i lag ^[49].

20. Dessutom använder vetenskapliga organ vid WHO [50] och i USA [51] också konsensusbaserat beslutsfattande. Klagandena hävdar att människor i ett sådant system sannolikt inte kommer att uttrycka oenighet med majoriteten. Ombudsmannen håller inte med. Skyldigheten att sträva efter konsensus, att göra sitt bästa, innebär inte att man måste nå konsensus. Det är juridiskt möjligt för PRAC att komma fram till en ståndpunkt utan att nå konsensus, eftersom det i lagen anges att ”[o]m en sådan konsensus inte kan uppnås ska PRAC:s yttrande bestå av majoriteten av medlemmarnas ståndpunkter och avvikande ståndpunkter, med de grunder som de grundar sig på” [52]. Det finns faktiskt exempel på att PRAC fattar beslut med majoritet och inte med konsensus [53]. Ombudsmannen drar således slutsatsen att när PRAC beslutar att anta ett beslut med konsensus, utan att det framförs några skiljaktiga åsikter, såsom PRAC gjorde när det gäller HPV-vaccinerna, beror det på att PRAC:s medlemmar efter diskussioner och överläggningar sinsemellan kom fram till en gemensam ståndpunkt i de frågor som de hade att ta ställning till.

21. De klagande hävdar också att medlemmarna i SAG-V, som PRAC bad om synpunkter på ett antal frågor, pressades att inta en viss ståndpunkt.

22. Ombudsmannen har inte sett några tecken på påtryckningar på någon medlem i SAG-V. Ombudsmannen noterar också att medlemmarna i SAG-V, i likhet med PRAC, inte behöver nå samförstånd. SAG-V kan anta en ståndpunkt på grundval av en majoritetsomröstning om ingen konsensus kan nås [54]. Ombudsmannen drar därför slutsatsen att om några ledamöter i SAG-V hade för avsikt att ge uttryck för en annan uppfattning än sina kolleger, var de fria att göra det.

Information från vaccintillverkarna

23. De klagande ifrågasatte också den metod som PRAC tillämpade. De hävdade att den information som lämnats av vaccintillverkarna (innehavare av godkännande för försäljning) inte granskades och bedömdes oberoende av PRAC. Enligt de klagande godtog PRAC helt enkelt de uppgifter som mottagits från innehavarna av godkännande för försäljning till nominellt värde.

24. Ombudsmannen frågade EMA om rådata, analyser och förklaringar om den metod som tillämpats, inklusive de som härrör från innehavarna av godkännande för försäljning, gjordes tillgängliga för alla medlemmar i PRAC.

25. EMA förklarade att innehavarna av godkännande för försäljning var rättsligt skyldiga att tillhandahålla tillsynsmyndigheterna alla tillgängliga uppgifter som de hade tillgång till och att det fanns mekanismer för att säkerställa att detta följdes. EMA bekräftade också att all dokumentation som lämnats in i samband med hänskjutningsförfarandet, även från innehavare av godkännande för försäljning, i linje med standardpraxis gjordes tillgänglig för alla PRAC-medlemmar, främst genom en särskild elektronisk portal som finns tillgänglig på EMA:s webbplats [55].

26. Ombudsmannen noterar också att rapportörens och medrapportörernas preliminära bedömningsrapporter i själva verket innehåller en detaljerad bedömning av den information som innehavarna av godkännande för försäljning lämnat. Bland annat bedömde (med)föredragandena den metod som innehavarna av godkännande för försäljning tillämpade när de samlade in information. Föredraganden gick också igenom medföredragandenas bedömningar. Såsom anges ovan lämnades uppgifterna och (med)föredragandenas bedömningar sedan till alla PRAC-medlemmar, som kunde lämna synpunkter på dem om de så önskade – vilket vissa av dem gjorde. Det är därför inte korrekt att de uppgifter som lämnats av innehavarna av godkännande för försäljning godtogs ”till nominellt värde”. Snarare undersöktes det noggrant.

27. Det framgår också av den tillgängliga dokumentationen att PRAC inte enbart förlitade sig på information från innehavarna av godkännande för försäljning. Under bedömningen beaktade (med)föredragandena även synpunkter från SAG-V-experterna [56], kommentarer från medlemsstaterna, resultaten av EMA:s litteratursökningar, uppgifter från EMA:s EudraVigilance-databas om biverkningar [57], ytterligare vetenskapliga studier [58] och inlagor från läkare och patientgrupper [59]. PRAC gjorde i synnerhet en ingående bedömning av en rapport som lämnats in av Danmark, den medlemsstat som bad kommissionen att inleda hänskjutningsförfarandet [60]. Ombudsmannen anser därför att PRAC tog vederbörlig hänsyn till all tillgänglig information.

28. Alla PRAC-medlemmar ansåg tydligt att den information som erhållits från alla ovannämnda källor var tillräckligt omfattande och detaljerad för att de skulle kunna komma fram till en uppfattning om de frågor som behandlades. Till stöd för denna slutsats noterar ombudsmannen att PRAC hade rätt att begära ytterligare uppgifter från vilken källa som helst. Den ansåg inte att det var nödvändigt att göra detta. Ombudsmannen noterar dessutom att PRAC:s medlemmar kunde ha röstat emot de slutliga rekommendationerna om de ansåg att de tillgängliga uppgifterna var otillräckliga för att underbygga PRAC:s vetenskapliga slutsatser. Alla medlemmar i PRAC stödde dock de slutliga rekommendationerna.

29. Eftersom klagandena inte håller med om de vetenskapliga slutsatserna på grundval av de uppgifter som erhållits, eller den vetenskapliga lämpligheten hos den metod som tillämpats för att identifiera relevanta uppgifter, noterar ombudsmannen att det inte ankommer på ombudsmannen att ta ställning i vetenskapliga frågor.

Analyser av biverkningar

30. Klagandena hävdade att vissa fall av misstänkta POTS, som identifierats i företagets säkerhetsdatabas, ”övervägdes” av en av innehavarna av godkännande för försäljning och bedömdes inte uppfylla, eller endast delvis uppfylla, de diagnostiska kriterierna för syndromet. Klagandena ifrågasatte hur innehavaren av godkännandet för försäljning kunde avfärda en diagnos utan att ha tillgång till de medicinska rapporterna eller patienterna.

31. Ombudsmannen noterar att inlämningen till PRAC från innehavaren av godkännandet för försäljning i fråga innehöll sammanfattande analyser av varje identifierat fall, det vill säga även av de fall som innehavaren av godkännandet för försäljning ansåg inte uppfyllde kriterierna för POTS. I denna sammanfattning ingick bland annat ärendenummer, innehavarens bedömning av om de olika kriterierna för syndromet var uppfyllda och innehavarens kommentarer i varje enskilt fall. EMA uppgav vidare att beskrivningarna av alla rapporterade fall inkluderades av innehavaren av godkännandet för försäljning i den relevanta dokumentationen och därmed gjordes tillgängliga för (med)rapportörerna och alla andra PRAC-medlemmar.  

32. Ombudsmannen noterar att (med)föredragandenas preliminära bedömningsrapporter visar att (med)föredragandena bedömde och instämde i både metoderna för att upptäcka fall och klassificeringen av ärenden som att de uppfyller kriterierna för POTS, delvis uppfyller dem eller inte är POTS. Denna bedömning delades sedan med alla PRAC-medlemmar.

33. De preliminära bedömningsrapporterna visar också att tillvägagångssättet för ärenden som inte ansågs uppfylla kriterierna diskuterades av PRAC:s medlemmar efter kommentarer från en medlemsstat. Slutligen drog PRAC följande slutsats i sin slutliga bedömningsrapport om denna innehavare av godkännande för försäljning: ”Det noteras att innehavaren av godkännandet för försäljning inte inkluderade en konservativ analys för att inkludera alla fall av POTS, inklusive de som inte uppfyller de diagnostiska kriterierna. Det anses dock att detta tillvägagångssätt inte skulle tillföra något mervärde och att det helt enkelt skulle ha inkluderat fall som sannolikt inte är POTS. Dessutom skulle antalet förväntade fall inte ha varit lika relevant i sådana analyser”[61].

34. PRAC övervägde således tydligt både tillvägagångssättet i dessa fall och huruvida de skulle inkluderas i sin analys, men beslutade mot det av vetenskapliga skäl. Samförståndet om slutrapporten visar återigen att alla PRAC-medlemmar var nöjda med detta tillvägagångssätt. Ombudsmannen kan inte ifrågasätta denna vetenskapliga bedömning.

Sök strategier för odiagnostiserade biverkningar

35. Klagandena uttryckte sin oenighet med de sökstrategier som används av innehavarna av godkännande för försäljning för att identifiera möjliga fall av odiagnostiserad CRPS och POTS baserat på en sökning efter olika kombinationer av symtom för varje syndrom.

36. I sitt svar till PRAC var innehavarna av godkännande för försäljning skyldiga att förklara de algoritmer som används för att identifiera sådana fall genom att söka efter kombinationer av tecken och symtom som är vanliga i CRPS eller POTS [62]. Algoritmerna granskades sedan i föredragandens och medföredragandenas preliminära bedömningsrapporter och delades med alla PRAC-medlemmar. Inga invändningar gjordes.

37. Ombudsmannen kan visserligen inte ta ställning till huruvida de sökord som används av innehavarna av godkännande för försäljning är vetenskapligt lämpliga, men hon noterar att PRAC:s medlemmar var fullt medvetna om hur innehavarna av godkännande för försäljning använde sökord och att ingen PRAC-medlem ansåg att sökorden var olämpliga.

”Observerad jämfört med förväntad analys”

38. Klagandena kritiserade också PRAC:s användning av en så kallad ”observerad kontra förväntad” (O/E) analys. För denna analys jämfördes antalet biverkningar som konstaterades uppfylla eller delvis uppfylla kriterierna för de syndrom som undersöktes med antalet fall som kunde förväntas ha inträffat naturligt i målpopulationen [63]. Klagandena hävdade att analyser baserade på ”förväntad förekomst” var otillförlitliga.

39. Ombudsmannen noterar att den tillgängliga dokumentationen visar att PRAC var fullt medvetet om de tekniska begränsningarna i de tillgängliga uppgifterna, ett faktum som uttryckligen diskuterades av (med)föredragandena i deras respektive preliminära bedömningsrapporter och kommenterades av andra medlemsstater. Enligt PRAC:s slutrapport kan ”observerade kontra förväntade (O/E) analyser inte fastställa orsakssamband, men de är användbara vid signalvalidering [det vill säga processen att utvärdera data som kan tyda på ett möjligt orsakssamband mellan ett läkemedel och en biverkning] och, i avsaknad av robusta epidemiologiska data, vid preliminär signalutvärdering”[64].

40. PRAC förklarade också de åtgärder som vidtagits för att ta itu med dessa begränsningar: ”Med tanke på osäkerheten kring det ”observerade” antalet fall, graden av diagnostisk säkerhet, graden av vaccinexponering och bakgrundsincidensen tillämpas känslighetsanalyser vanligtvis i statistiska analyser kring antagna nivåer av underrapportering, antalet ”bekräftade” och ”icke-bekräftade” fall (med användning av flera kategorier av diagnostisk säkerhet beroende på vad som är lämpligt), antalet vaccinerade individer eller administrerade vaccindoser och konfidensintervall för incidensen”[65] (understrykning tillagd).

41. För att ta hänsyn till eventuell underrapportering omfattade t.ex. O/E-analysen scenarier där man antog en rapporteringsgrad på så lite som 1 % (vilket innebär att man i detta scenario för den statistiska analysen antar att de identifierade fallen endast utgör en hundradel av det faktiska antalet fall)[66].

42. PRAC bad också SAG-V:s experter att kommentera den tillgängliga informationen. Experterna svarade att den O/E-analys som utfördes av innehavarna av godkännande för försäljning inom ramen för remissen, och som noggrant bedömdes av föredragandena, verkar vara så robust som den skulle kunna vara, med tanke på svårigheterna med den typ av uppgifter som samlats in och de antaganden som gjorts. [...] [I] t noterades att O/E-analyserna omfattade en rad scenarier [...] och att de mest sannolika scenarierna inte visade något överskott av POTS- eller CRPS-fall över bakgrundsnivån med tanke på situationen i enskilda länder [...]”[67].

43. PRAC konstaterade slutligen, med full kännedom om och beaktande av begränsningarna i sådana analyser, att frekvenserna av CRPS/POTS hos vaccinerade flickor i O/E-analyserna överensstämde med de förväntade frekvenserna i dessa åldersgrupper, med beaktande av ett brett spektrum av scenarier avseende underrapportering samt rapporter som inte helt uppfyllde diagnoskriterierna för syndromen [68]. Ombudsmannen tar inte ställning till de vetenskapliga aspekterna av denna fråga, men noterar att PRAC var fullt medvetet och öppet om begränsningarna i O/E-analysen och förklarade de åtgärder som vidtagits för att ta itu med dessa begränsningar. I slutändan var alla experter eniga om de slutsatser som dragits av de tillgängliga uppgifterna.

Sammanslagning av placebo

44. Klagandena instämde inte heller i den metod som tillämpades för att jämföra antalet möjliga fall av CRPS och POTS bland den grupp som under kliniska prövningar fick HPV-vacciner med den grupp som fick placebo. Innehavarna av godkännande för försäljning hade slagit samman resultaten av flera genomförda studier, som hade använt olika typer av placebo. Klagandena hävdar att valet av åtminstone några av dessa placebopreparat kan ha varit problematiskt.

45. EMA förklarade att poolningen ansågs lämplig, trots de olika placebogrupperna, eftersom uppgifterna endast användes för att samla in information om det totala antalet fall av POTS och CRPS i syfte att upptäcka den potentiella förekomsten av en säkerhetssignal kopplad till HPV-vacciner. Faktum är att antalet misstänkta fall av CRPS/POTS bland data från kliniska prövningar var så lågt att poolningen av placebogrupper inte var relevant för den vetenskapliga bedömningen. För ett av vaccinerna identifierades inga fall av CRPS eller POTS alls, varken i den grupp som fick HPV-vaccinet eller i den grupp som fick placebo [69]. När det gäller den andra gruppen av vacciner identifierades endast tre rapporter som tydde på CRPS (en i Gardasil 9, en i Gardasil/Silgard och en i placebo) och två fall som tydde på POTS (två i Gardasil 9 och ingen i Gardasil/Silgard eller placebo) bland de cirka 60 000 försöksdeltagarna. Medföredragandena analyserade vart och ett av de identifierade suggestiva fallen, oavsett om ett fall gällde HPV-vaccingruppen eller placebogruppen [70]. Denna bedömning delades återigen med alla PRAC:s medlemmar. Sammantaget noterade PRAC att incidensen av båda syndromen var mycket låg, både i den vaccinerade gruppen och i placebogrupperna.

46. Ombudsmannen noterar att PRAC, i motsats till vad klagandena hävdar, inte jämförde antalet möjliga fall av CRPS och POTS bland den grupp som fick HPV-vacciner med den grupp som fick (olika typer av) placebo. Det mycket låga antalet möjliga fall skulle inte ha möjliggjort någon relevant jämförelse. PRAC jämförde därför antalet möjliga fall som identifierats i båda grupperna med den uppskattade incidensen av POTS och CRPS i den allmänna ovaccinerade populationen (se även punkterna 38-43 avseende O/E-analysen). PRAC drog slutsatsen att den låga incidensen av fall under kliniska prövningar i själva verket var i linje med den uppskattade incidensen av sådana tillstånd i den allmänna ovaccinerade populationen.

47. Klagandena ifrågasätter också den vetenskapliga lämpligheten av att använda vissa typer av placebo under de kliniska prövningarna av HPV-vacciner. Ombudsmannen kan inte ta ställning till denna vetenskapsfråga.

Behov av mer forskning

48. Ombudsmannen bad EMA att bekräfta att den kontinuerligt kommer att utvärdera alla nya bevis och att den kontinuerligt kommer att undersöka om mer specifik forskning behöver begäras i framtiden när det gäller HPV-vacciner.

49. Som svar på detta lämnade EMA förklaringar om sina insatser för att övervaka och analysera farmakovigilansdata [71]. EMA beskrev också de skyldigheter som åläggs innehavarna av godkännande för försäljning av HPV-vacciner samt PRAC:s rekommendationer efter hänskjutningsförfarandet. På grundval av EU:s lagstiftning om säkerhetsövervakning [72] ålägger EMA innehavarna av godkännande för försäljning att införa riskhanteringssystem och utföra den verksamhet som beskrivs i riskhanteringsplanerna [73]. I den slutliga bedömningsrapporten rekommenderade PRAC dessutom att ”säkerheten för dessa vacciner bör fortsätta att övervakas noggrant. Detta bör omfatta uppföljning av CRPS- eller POTS-rapporter för att fastställa relevanta kliniska egenskaper, identifiera möjliga fall av POTS och CRPS på grundval av breda sökstrategier, inklusive resultatuppgifter, och jämföra rapporteringsfrekvenser med tillgänglig information om den kända epidemiologin för POTS och CRPS”[74] (understrykning tillagd).

50. Vidare ansåg CHMP, när den avgav sitt yttrande om hänskjutningsförfarandet, att ”observerad kontra förväntad” analys bör fortsätta att utföras i [periodiska säkerhetsrapporter, det vill säga de rapporter som utarbetats av innehavaren av godkännandet för försäljning och som beskriver säkerhetserfarenheten av ett läkemedel vid bestämda tidpunkter efter godkännandet,] med beaktande av förändringar i rapporteringsfrekvensen”[75].

51. Den allmänt tillgängliga informationen visar att PRAC övervägde om ytterligare studier skulle begäras från innehavarna av godkännande för försäljning. PRAC bad också SAG-V att diskutera genomförbarheten av sådana studier [76]. PRAC drog slutligen slutsatsen att det inte var motiverat att begära sådana studier [77].

52. Klagandena instämde inte i PRAC:s vetenskapliga slutsatser och hävdade att EMA kunde och borde ha dragit slutsatsen att mer forskning behövdes. Ombudsmannen kan inte ta ställning till de slutsatser som dragits av tillgängliga uppgifter, men noterar PRAC:s och EMA:s åtagande att fortlöpande övervaka säkerheten hos HPV-vacciner.

EMA:s litteratursökningar

53. Klagandena hävdade att EMA hade tagit bort sina litteratursökningar om CRPS och POTS från en av medföredragandens preliminära bedömningsrapporter.

54. EMA angav att litteratursökningar i princip inte utgör konfidentiella uppgifter och därför inte redigeras i en handling som lämnas ut till följd av en begäran om allmänhetens tillgång till handlingar. EMA medgav dock att sökningarna oavsiktligt hade raderats när myndigheten behandlade en begäran om tillgång till den preliminära utredningsrapporten.

55. Efter en efterföljande begäran om allmänhetens tillgång till handlingar försåg EMA klagandena med sina litteratursökningar. Klagandena kritiserade det faktum att sökstrategierna inte ingick i det informationsmaterial som gjordes tillgängligt för SAG-V:s experter.

56. Ombudsmannen har kunnat kontrollera att alla PRAC-medlemmar har fått tillgång till litteratursökningarna, eftersom de finns i den oredigerade versionen av den preliminära bedömningsrapport som hon har fått tillgång till.

57. Litteratursökningarna ingick inte i den preliminära bedömningsrapport som lämnades till SAG-V:s experter. Ombudsmannen noterar dock att i stort sett alla publikationer som identifierats av EMA efter dess litteratursökning ingick i förteckningen över referenser i medföredragandens preliminära bedömningsrapport och därmed var tillgängliga för SAG-V:s experter. Dessutom lämnade medföredraganden en sammanfattning av resultaten av litteratursökningen i den preliminära rapport som gjordes tillgänglig för SAG-V.

58. EMA har också bekräftat för ombudsmannen att SAG-V-experterna kunde ha bett om litteratursökningarna om de ansåg att de hade ett behov av dem och skulle ha fått tillgång till litteratursökningarna om de hade begärt dem. EMA angav att det i det informationsmaterial som tillhandahölls experterna uttryckligen angavs att all kompletterande information, såsom litteratursökningar, var tillgänglig för experterna på begäran. Ingen expert från SAG-V begärde dock att få tillgång till sökningarna.

59.  Ombudsmannen noterar också att det inte förefaller ovanligt att SAG-V:s experter inte skulle ha utnyttjat denna möjlighet. Till skillnad från PRAC, som ansvarade för hela den vetenskapliga bedömningen, ombads SAG-V-experterna av PRAC att lämna synpunkter på ett antal tydligt definierade frågor [78]. Med tanke på att SAG-V-experterna inte begärde någon ytterligare information förstår ombudsmannen att de fick all information som var nödvändig för att hantera dessa specifika frågor.

Utarbetande av slutrapporten

60. Ombudsmannen bad EMA att förklara vem som utarbetar PRAC:s slutliga bedömningsrapporter om hänskjutningsförfaranden, såsom rapporten om HPV-vacciner.

61. EMA förklarade att i detta fall utarbetade föredraganden, i enlighet med standardförfarandet ^[79], med bistånd av EMA:s sekretariat utkastet till PRAC:s slutliga utredningsrapport, som därefter kommenterades och antogs av alla PRAC:s medlemmar. Slutbetänkandet är i huvudsak en konsolidering av föredragandens betänkande, det skriftliga yttrandet från den vetenskapliga rådgivande gruppen samt PRAC:s diskussion och slutsatser.

PRAC:s synpunkter på forskningen och data från en forskare och WHO:s övervakningscentrum i Uppsala

62. Klagandena hävdade att PRAC:s slutliga bedömningsrapport innehöll ”olämpliga” kommentarer om den forskning som utförts av en forskare (forskaren i fråga är en av klagandena). PRAC hade dragit följande slutsats: ”Sammantaget anses de fallserier som rapporterats av [forskaren] representera ett mycket utvalt urval av patienter, som uppenbarligen valts ut för att passa en på förhand specificerad hypotes om vaccininducerad skada ”[80].

63. Klagandena kritiserade vidare hur PRAC presenterade och analyserade forskarens och Uppsala WHO:s övervakningscentrums arbete. Klagandena hävdar att PRAC:s tillvägagångssätt var ovetenskapligt och inbegrep ”körsbärsplockning”.

64. EMA hävdade att inget i PRAC:s ståndpunkt var avsett att tolkas som nedsättande eller en anklagelse om tjänstefel.

65. Ombudsmannen noterar att PRAC:s rapport innehåller en detaljerad sammanfattning och omfattande utvärdering av det arbete som forskaren [81] och WHO:s övervakningscentrum i Uppsala [82] utfört. Det citat som klagandena hänvisar till är en del av PRAC:s tvåsidiga bedömning av forskarens arbete. Bedömningen innehåller också ytterligare förklaringar till PRAC:s ståndpunkt om forskningen [83]. Sammantaget finns det inget som tyder på att PRAC:s kommentar var något annat än en del av dess vetenskapliga syn på forskningen.

66. Ombudsmannen kan inte utvärdera vetenskapen bakom PRAC:s syn på forskningen och data från forskaren och WHO:s övervakningscentrum i Uppsala. Ombudsmannen noterar dock att PRAC i allmänhet måste kunna ta ställning i en vetenskaplig fråga, även om det innebär att man inte håller med om hypoteser som lagts fram av andra forskare.

Om öppenhet och insyn

Sekretessklausul

67. Klagandena ifrågasatte det faktum att EMA ålägger sina experter en livslång tystnadsplikt.

68. I sitt svar till klagandena hävdade EMA att den var skyldig att göra detta enligt lag: experter ”ska, även efter det att deras uppdrag har upphört, vara skyldiga att inte lämna ut information av det slag som omfattas av tystnadsplikt”[84]. EMA uppgav dock att ”de experter som inte instämde i ett kollegialt beslut får offentligt diskutera sina meningsskiljaktigheter, förutsatt att de klargör att de åsikter som uttrycks är deras egna och inte kommitténs och att de inte lämnar ut affärshemligheter”.

69. Klagandena hävdade att ordalydelsen i EMA:s standardklausul om konfidentialitet inte verkar stödja detta.

70. Ombudsmannen godtog klagandenas argument och föreslog EMA att överväga att anpassa sin standardklausul om konfidentialitet för experter (nedan kallad mallen för åtagande om konfidentialitet) så att den bättre återspeglar EMA:s ståndpunkt i dess svar till klagandena. EMA uppgav att den hade inlett en översyn av mallen i detta syfte, som för närvarande pågår.

71. Ombudsmannen drar slutsatsen att EMA håller på att ta itu med denna fråga och ber EMA att informera henne om resultatet av denna process.

Tillgång till handlingar

72. Som svar på en begäran om allmänhetens tillgång till handlingar försåg EMA de klagande med protokollet från SAG-V:s möte om HPV-vacciner. Klagandena hävdade dock att om EMA verkligen ville vara öppen och transparent skulle den ha tillhandahållit en förteckning över alla tillgängliga dokument i HPV-vaccinärendet, tillsammans med sin officiella 40-sidiga rapport på sin webbplats (understrykning tillagd).

73. Ombudsmannen noterar att EMA redan offentliggör ett betydande antal handlingar i samband med sina förfaranden [85]. När det gäller hänskjutningsförfarandet för HPV-vacciner omfattade detta kommissionens meddelande om inledande av förfarandet, förteckningen över frågor till innehavarna av godkännande för försäljning, tidsplanen för förfarandet, den slutliga utredningsrapporten och mötesprotokollen från PRAC och CHMP där hänskjutningen diskuterades och de slutliga slutsatserna antogs [86].

74. Under undersökningen föreslog ombudsmannen dock att EMA skulle överväga att offentliggöra förteckningar över alla relevanta handlingar som den förfogar över och som rör ett särskilt hänskjutningsförfarande. Detta skulle göra det möjligt för medborgarna att göra specifika begäranden om allmänhetens tillgång om de vill få tillgång till en handling. Därmed skulle både den sökande och EMA behöva lägga mindre tid på onödigt breda förfrågningar.

75. Tyvärr tog EMA inte upp dessa förslag i sitt svar till ombudsmannen. Ombudsmannen upprepar således sitt förslag i sitt beslut om att avsluta sin undersökning. Som ett alternativ föreslår ombudsmannen att EMA överväger andra sätt att hjälpa medborgarna att identifiera de handlingar som de vill erhålla. EMA skulle till exempel tydligt kunna ange att medborgare som behöver mer information innan de lämnar in en begäran om allmänhetens tillgång till handlingar kan få sådan information genom att först göra en begäran om information som kommer att hanteras snabbt.

Begärda sammanträdesprotokoll

76. Såsom nämns i punkt 15 i bakgrunden begärde klagandena att allmänheten skulle få tillgång till protokollen från SAG-V, den expertgrupp som PRAC rådfrågade under hänskjutningsförfarandet. EMA gav klagandena en kopia av detta protokoll. Klagandena instämde dock inte i EMA:s beslut att redigera namnen på vissa anställda i den begärda handlingen.

77. Ombudsmannen noterar att den redigerade informationen endast gäller namnen på EMA:s stödpersonal (EMA lämnade ut namnen på PRAC:s föredragande/bedömare och dess högre personal som nämns i detta protokoll). EMA angav uttryckligen att den inte skulle redigera namnen på några vetenskapliga experter och på EMA:s personal med ledande och officiella funktioner.

78. Ombudsmannen anser att det inte finns något behov av att lämna ut personuppgifter om personal som tillhandahåller sekretariatsstöd. Beslutet att maskera dessa namn, men inte namnen på andra relevanta personer, var därför lämpligt.

Om påstådda intressekonflikter

Tillgång till intresseförklaringar på EMA:s webbplats

79. Klagandena uttryckte oro över att två SAG-V-medlemmars intresseförklaringar saknades i EMA:s expertdatabas på nätet ^[87]. Ombudsmannen bad EMA att förse henne med kopior av dessa två förklaringar.

80. Som svar lämnade EMA de två förklaringarna, som ombudsmannen vidarebefordrade till de klagande. EMA förklarade också varför dessa förklaringar saknades i dess databas. Skälen var rent administrativa (de aktuella förklaringarna hade upphört att gälla och hade tagits bort från databasen när klagandena försökte få tillgång till dem). De två experterna i fråga uppgav inga intressen och deras fulla deltagande i SAG-V:s arbete var därför legitimt.

81. EMA har således avgjort denna del av klagomålet.

Bedömningen av intressekonflikter hos SAG-V:s vetenskapliga experter

82. Klagandena kritiserade utvärderingen av eventuella intressekonflikter bland EMA:s experter. Förutom att kritisera EMA:s allmänna policy om intressekonflikter ifrågasatte de också den särskilda bedömning av vissa SAG-V-experter [88] som hade gjorts före gruppens möte om HPV-vacciner. De klagande instämde inte i beslutet att utesluta vissa experter men inte andra.

83. För det första noterar ombudsmannen, som bakgrund, att EMA:s policy för hantering av konkurrerande intressen hos ledamöter i vetenskapliga kommittéer och experter sedan dess har uppdaterats ^[89].

84. För det andra har ombudsmannen noggrant bedömt de ärenden som klagandena hänvisar till. Ombudsmannen noterar följande: En SAG-V-expert som hade uppgett för EMA att han eller hon hade aktuella ekonomiska intressen (t.ex. aktier) i ett läkemedelsföretag och en expert som hade uppgett andra intressen med särskild koppling till HPV-vacciner (t.ex. tidigare rådgivning eller aktuell forskning om HPV-vacciner) fick inte delta i de slutliga slutsatserna och omröstningen vid SAG-V-mötet om HPV-vacciner. Detta var i linje med EMA:s policy för intressekonflikter vid den tidpunkten [90], och ombudsmannen håller med om att det var lämpligt att inte tillåta sådana experter att delta.

85. Ordföranden för SAG-V hade i sin offentligt tillgängliga intresseförklaring förklarat att han tidigare hade forskat om andra vacciner än HPV-vacciner för vissa innehavare av godkännande för försäljning av HPV-vacciner. Experten redovisade inga relevanta aktuella intressen, varken ekonomiska eller andra. Ombudsmannen noterar att EMA:s policy för intressekonflikter gör det möjligt för en sådan expert att delta fullt ut i ett möte.  Det finns inga bevis för att expertens tidigare forskning visar på någon form av beroende av tillverkarna av HPV-vacciner. Det finns inte heller några bevis för att den forskning som gjorts för dessa företag hade någon koppling till det ämne som diskuterades, nämligen HPV-vaccinets säkerhet.

86. De klagande tar också upp problem med offentliga uttalanden från ordföranden för SAG-V under veckorna före mötet om HPV-vacciner. Enligt de klagande handlade uttalandet om ”de många liv [HPV-vacciner] som räddades och [experten] sade att det inte fanns några bevis för säkerhetsproblem”. Klagandena hävdar att detta tyder på att denna expert är partisk.

87. Ombudsmannen noterar att det inte är ovanligt att en expert som deltar i en vetenskaplig bedömning offentligt yttrar sig om vetenskapliga ämnen som kan komma att diskuteras. Sådana uttalanden innebär inte att en person är partisk eller att de ståndpunkter som de intar i de vetenskapliga kommittéerna inte enbart grundar sig på objektiva överväganden. Uttalandena återspeglar helt enkelt det faktum att experterna arbetar inom det relevanta vetenskapsområdet och har utvecklat vetenskapliga åsikter om det vetenskapsområdet.

88. Dessutom förefaller expertens uttalande vara ostridigt mellan de specialiserade offentliga organen, vilket framgår av punkterna 3–4 i bakgrunden, där den senaste översynen av GACVS, WHO:s kommitté av oberoende experter, beskrivs. Slutligen, medan den sakkunnige deltog i SAG-V:s möte, gav denna grupp endast råd om ett antal specifika, på förhand fastställda frågor. Rekommendationen om HPV-vacciner – att vaccinerna inte orsakar CRPS eller POTS – togs av PRAC och CHMP, inte SAG-V.

 

[1] Säljs under namnen Cervarix, Gardasil/Silgard och Gardasil 9.

[2] http://gco.iarc.fr/today/fact-sheets-cancers?cancer=16&type=0&sex=2

[3] http://eco.iarc.fr/eucan/CancerOne.aspx?Cancer=25&Gender=2#block-table-f

[4] http://www.who.int/immunisering/sjukdomar/hpv/en/

[5] http://www.who.int/vaccine_safety/committee/en/

[6] http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/juni_2017/sv/

[7] http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255353/1/WER9219.pdf?ua=1

[8] http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx

[9] http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/juni_2017/sv/

[10] http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/about_us/general/general_content_000537.jsp

[11] http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/contacts/PRAC/people_listing_000112.jsp&mid=WC0b01ac058058f328

[12] http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/general/general_content_000258.jsp&mid=WC0b01ac0580b18c76

[13] Vissa uppgifter från EudraVigilance finns allmänt tillgängliga på http://www.adrreports.eu/en/index.html

[14] http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/general/general_content_000150.jsp

[15] http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Human_papillomavirus_vaccines/human_referral_prac_000053.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f

[16] I enlighet med artikel 20 i förordning (EG) nr 726/2004 (Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 726/2004 av den 31 mars 2004 om inrättande av gemenskapsförfaranden för godkännande av och tillsyn över humanläkemedel och veterinärmedicinska läkemedel samt om inrättande av en europeisk läkemedelsmyndighet, EUT L 136, 2004, s. 1, konsoliderad version tillgänglig på http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CONSLEG:2004R0726:20120702:EN:PDF).

[17] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Procedure_started/WC500189479.pdf

[18] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Minutes/2015/09/WC500194105.pdf

[19] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Procedure_started/WC500189477.pdf

[20] http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/contacts/CHMP/people_listing_000116.jsp&mid=WC0b01ac058058f32e

[21] Sidorna 32-36 i den slutliga utvärderingsrapporten finns på http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Opinion_provided_by_Committee_for_Medicinal_Products_for_Human_Use/WC500197129.pdf

[22] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Opinion_ provided_by_Committee_for_Medicinal_Products_for_Human_Use/WC500197129.pdf

[23] http://www.who.int/wer/2016/wer9103.pdf?ua=1

[24] http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/juni_2017/sv/

[25] https://www.cdc.gov/vaccinesafety/vaccines/hpv/hpv-safety-faqs.html

[26] CHMP ansvarar för att genomföra den inledande bedömningen av ansökningar om EU-omfattande godkännande för försäljning, bedöma ändringar eller utvidgningar av ett befintligt godkännande för försäljning och beakta PRAC:s rekommendationer om säkerheten hos läkemedel på marknaden ( http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/about_us/general/general_content_000094.jsp).

[27] http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/contacts/2010/02/people_listing_000002.jsp&mid=WC0b01ac0580028c7c

[28] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/European_Commission_final_decision/WC500200002.pdf

[29] Finns på http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2016/20160112133731/dec_133731_en.pdf (Cervarix), http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/20160112133737/dec_133737_en.pdf (Gardasil),

http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2016/20160112133733/dec_133733_en.pdf (Gardasil 9) och http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2016/20160112133739/dec_133739_en.pdf (Silgard).

[30] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Procedure_started/WC500189479.pdf

[31] Artikel 228.1 i EUF-fördraget: ”En europeisk ombudsman, vald av Europaparlamentet, ska ha befogenhet att ta emot klagomål från varje unionsmedborgare eller varje fysisk eller juridisk person som är bosatt eller har sitt säte i en medlemsstat om missförhållanden i unionsinstitutionernas, unionsorganens eller unionsbyråernas verksamhet, med undantag för Europeiska unionens domstol då den utövar sina domstolsfunktioner. Han eller hon ska granska sådana klagomål och rapportera om dem”(understrykning tillagd).

[32] Se beslut i ärende 1375/2016/JAS om Europeiska kommissionens hantering av farhågor rörande förnyelsen av godkännandet av herbicidingrediensen glyfosat, punkt 18, som finns på https://www.ombudsman.europa.eu/en/cases/decision.faces/en/75832/html.bookmark.

[33] Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 45/2001 av den 18 december 2000 om skydd för enskilda då gemenskapsinstitutionerna och gemenskapsorganen behandlar personuppgifter och om den fria rörligheten för sådana uppgifter (EGT L 8, 2001, s. 1), tillgänglig på http://data.europa.eu/eli/reg/2001/45/oj.

[34] Finns på http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2016/11/WC500216190.pdf

[35] http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/about_us/landing/experts.jsp

[36] Information om omprövningsförfarandet finns på ombudsmannens webbplats: http://www.ombudsman.europa.eu/en/resources/otherdocument.faces/en/70669/html.bookmark

[37] Se även ”Tidsplan för förfarandet”, som finns på http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Procedure_started/WC500189478.pdf

[38] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Procedure_started/WC500189479.pdf

[39] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Procedure_started/WC500189477.pdf

[40] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Minutes/2015/09/WC500194105.pdf

[41] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Minutes/2015/11/WC500197320.pdf

[42] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Minutes/2016/01/WC500199609.pdf

[43] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Minutes/2015/12/WC500199231.pdf

[44] Finns på http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Opinion_provided_by_Committee_for_Medicinal_Products_for_Human_Use/WC500197129.pdf

[45] Se t.ex. utvärderingsrapporten cyproteronacetat/etinylestradiol (2 mg/0,035 mg) som innehåller läkemedel, s. 38–39, tillgänglig på http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/dokument_library/Referrals_document/cyproterone_etinylestradiol_107i/Recommendation_provided_by_Pharmacovigilance_Risk_Assessment_Committee/WC500144130.pdf

[46] Se sidan 14 i protokollet från PRAC:s plenarsammanträde i november 2015, som finns på http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Minutes/2016/01/WC500199609.pdf

[47] Mer information om EMA:s ordning för tillgång till handlingar finns på http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/document_library/document_listing/document_listing_000312.jsp&amp.

[48] Se t.ex. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/about_us/general/general_content_001787.jsp&mid=WC0b01ac0580b2c7ee

[49] I artikel 61a i förordning (EG) nr 726/2004 om PRAC hänvisas till artikel 61.7, där följande anges: ”När kommittén utarbetar sitt yttrande ska den göra sitt yttersta för att nå vetenskaplig konsensus. Om konsensus inte kan nås ska yttrandet bestå av majoritetens ståndpunkt och avvikande ståndpunkter, med angivande av grunderna för dessa.” 

[50] GACVS beslut eller rekommendationer fattas i regel enhälligt (http://www.who.int/vaccine_safety/committee/working_mechanisms/en/). WHO:s monografiarbetsgrupper inom Internationella centret för cancerforskning (IARC) strävar efter att uppnå en konsensusutvärdering (http://monographs.iarc.fr/ENG/Preamble/currenta6work0706.php).

[51] Food and Drug Administration’s Drug Safety Oversight Board formulerar sina rekommendationer i samförstånd eller genom omröstning (https://www.fda.gov/downloads/AboutFDA/CentersOffices/Office ofMedicalProducts ochTobacco/CDER/ManualofPoliciesProcedures/UCM073564.pdf).

[52] Artikel 61.7 i förordning (EG) nr 726/2004.

[53] Se t.ex. sidan 10 i protokollet från PRAC:s möte den 13–16 maj 2013 ( http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Minutes/2013/06/WC500144716.pdf) och utvärderingsrapporten cyproteronacetat/etinylestradiol (2 mg/0.035 mg) som innehåller läkemedel, sidorna 38–39 (finns på http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/cyproterone_ethinylestradiol_107i/Recommendation_provided_by_Pharmacovigilance_Risk_Assessment_Committee/WC500144130.pdf). I det fallet angavs i detalj i PRAC:s utredningsrapport de synpunkter från PRAC-medlemmen som uttryckte avvikande mening från majoriteten.

[54] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2010/06/WC500091622.pdf

[55] http://esubmission.ema.europa.eu/

[56] Se sidorna 32-36 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[57] Se sidan 31 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[58] Se s. 30-31 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[59] Se även sidan 32 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[60] Den slutliga utvärderingsrapporten innehåller på sidorna 21-30 en detaljerad sammanfattning och analys av innehållet i denna rapport.

[61] Sidan 17 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[62] Se fråga 1 i listan över frågor, som finns på http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Procedure_started/WC500189477.pdf

[63] Se även sidorna 12-13 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[64] Sidan 13 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[65] Sidan 13 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[66] Se t.ex. sidan 16 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[67] Sidorna 34-35 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[68] Se sidan 39 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[69] Sidan 13 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[70] Se även sidan 15 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[71] Se även http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/general/general_content_001819.jsp&mid=WC0b01ac05800241de

[72] Artikel 21.2 i förordning (EG) nr 726/2004.

[73] Se bilaga II till den offentliga europeiska utvärderingsrapporten för Cervarix (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000721/WC500024632.pdf) och Gardasil (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000703/WC500021142.pdf).

[74] Sidan 39 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[75] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Minutes/2015/12/WC500199231.pdf

[76] Sidan 36 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[77] Sidan 37 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[78] Se sidorna 32-36 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[79] Artikel 6.2 i PRAC:s arbetsordning, tillgänglig på http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2013/03/WC500139609.pdf  

[80] Sidan 24 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[81] Sidorna 21-24 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[82] Sidorna 26-29 i den slutliga utvärderingsrapporten.

[83] Sida 23 i den slutliga utvärderingsrapporten: ”Det framgår tydligt av den första rapporten att patienter uteslöts om de inte uppfyller en fördefinierad hypotes om vaccininducerad sjukdom (symtom före vaccination, debut mer än två månader efter vaccination, okänd starttid eller om andra orsaker kunde hittas). Patienterna inkluderades i det tredje papperet baserat endast på frivilliga svar på ett frågeformulär. Konsistensen i symptomprofilen över ärendeserien lyfts fram i dokumenten. Det är dock oklart om frånvaron eller närvaron av specifika symtom begärdes av intervjuaren, även om presentationen av resultaten tyder på att så var fallet. Om så är fallet är det kanske inte förvånande att en sådan utvald fallserie som intervjuas i efterhand på detta sätt skulle ge dessa symtomegenskaper.”

[84] Artikel 76 i förordning (EG) nr 726/2004.

[85] En översikt över vilka dokument som offentliggörs finns på http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/q_och_a_detail_000169.jsp&mid=WC0b01ac0580a45420

[86] Se översikten över hänskjutningsförfarandet.

[87] Finns på http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/about_us/landing/experts.jsp

[88] SAG-V:s medlemmar, experter som väljs ut på grundval av sin särskilda sakkunskap, utses av CHMP (se artikel 16 i CHMP:s arbetsordning, som finns på http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2009/10/WC500004628.pdf).

[89] Den nya policyn finns tillgänglig på http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2016/11/WC500216190.pdf

[90] Europeiska läkemedelsmyndighetens policy för hantering av intresseförklaringar från ledamöter och experter i vetenskapliga kommittéer, EMA/626261/2014, Corr. 1.