Абстракт

Този случай се отнася до начина, по който Европейската агенция по лекарствата (EMA) е провела „процедура по сезиране“, която е процедура за разглеждане на въпроси, свързани с лекарства, които вече са на пазара в ЕС. Специфичната процедура за сезиране е свързана с ваксините срещу човешки папиломавирус (HPV). Ваксините срещу HPV предотвратяват инфекции с най-често срещаните видове HPV, които могат да причинят рак на маточната шийка.

Процедурата е проведена от Комитета за оценка на риска в областта на фармакологичната бдителност (PRAC), който е комитетът на EMA, отговарящ за наблюдението на безопасността на лекарствата на пазара. Целта на процедурата е да се проучи дали има доказателства за причинно-следствена връзка между ваксинацията срещу HPV и два синдрома, комплексен регионален болков синдром (CRPS), хронично болково състояние, засягащо крайниците, и синдром на постурална ортостатична тахикардия (POTS), състояние, при което сърдечната честота се увеличава след седене или изправяне, причинявайки симптоми като замаяност и припадък. PRAC заключи, че доказателствата не подкрепят констатацията, че ваксините срещу HPV причиняват CRPS или POTS. Тази констатация по-късно е потвърдена от Комитета по лекарствените продукти за хуманна употреба на EMA. Констатацията се споделя от други органи за обществено здравеопазване по целия свят.

Жалбоподателите изразиха загриженост относно провеждането на процедурата по сезиране, нейната прозрачност и откритост, както и нейната безпристрастност. Те основно не са съгласни с естеството на научната работа на PRAC.

Службата на Европейския омбудсман не е научен орган. Ролята на Омбудсмана не включва вземане на становище относно основателността на научните оценки, извършвани от специализирани научни агенции, като например оценката на EMA за безопасността на дадено лекарство.

Омбудсманът обаче може да се опита да прецени дали научни органи като EMA разполагат с необходимите процедурни гаранции, за да гарантират, че разглеждането на научните доказателства е пълно и независимо, и дали тези гаранции са били правилно приложени в дадена процедура.

След проверката на процедурните аспекти, за които е подадена жалба, омбудсманът заключава, че в нея не са установени процедурни въпроси, които биха могли да окажат отрицателно въздействие върху работата и заключенията на PRAC в рамките на процедурата по сезиране. Изследването на научните доказателства беше пълно и независимо.

Като се има предвид колко е важно да се гарантира доверието на гражданите в процедурите на органи като EMA, Омбудсманът предлага EMA проактивно да оповестява възможно най-много информация относно научната работа на своите комитети.

В отговор на предложение, направено от омбудсмана по време на нейната проверка, EMA се съгласи да преразгледа изискванията за поверителност по отношение на експертите, така че експертите да могат да обсъждат публично подробности от научния дебат, след като той приключи.

Омбудсманът предлага също така EMA да предостави повече информация относно документите от значение, с които разполага, така че гражданите да могат по-лесно да поискат достъп до тези документи.

И накрая, омбудсманът счита, че политиката на EMA относно конфликтите на интереси е била изцяло спазена по време на процедурата по сезиране относно ваксините срещу HPV. Не бяха установени конфликти на интереси. Следователно въпросната процедура се счита за проведена при пълна независимост от съответните научни експерти.

Омбудсманът заключава, че не е имало лошо администриране от страна на EMA при разглеждането на процедурата по сезиране относно ваксините срещу HPV.

Обстоятелства, предхождащи жалбата

1. Жалбата, подадена от трима изследователи, лекар и член на Европейския парламент, се отнася до начина, по който Европейската медицинска агенция прилага т.нар. процедура по сезиране за ваксини срещу човешки папиломавирус (HPV)[1].

2. Ваксините срещу HPV предотвратяват инфекции с най-често срещаните видове HPV, които могат да причинят по-специално рак на маточната шийка. Ракът на маточната шийка е четвъртият най-често срещан рак при жените в света, с около четвърт милион смъртни случая годишно [2]. Само в Европейския съюз всяка година 34 000 жени са диагностицирани с рак на маточната шийка, а 13 000 европейски жени умират годишно от него [3].

3. Към днешна дата данните от клинични изпитвания и постмаркетингово наблюдение, проведени на няколко континента, показват, че ваксините срещу HPV са безопасни [4]. След първото разрешаване на ваксина срещу HPV през 2006 г. в световен мащаб са разпространени над 270 милиона дози ваксини срещу HPV. Преглед от 2017 г. на Глобалния консултативен комитет за безопасност на ваксините на Световната здравна организация (СЗО) [5] (GACVS), който е група от независими експерти, не установи нежелани реакции към ваксините, с изключение на припадък, обща тревожност или свързана със стреса реакция към инжекцията и много редки случаи (приблизително 1,7 случая на милион дози) на анафилаксия (което е техническото наименование за тежка алергична реакция). Като цяло GACVS счита ваксините срещу HPV за „изключително безопасни“[6].

4. Тъй като СЗО счита ваксините срещу HPV за безопасни и ефективни, тя препоръчва ваксините срещу HPV да бъдат включени в националните имунизационни програми [7]. Държавите — членки на ЕС, са изпълнили тази препоръка [8]. Според GACVS ползите от тези програми вече са очевидни: Няколко държави, които са въвели ваксини срещу HPV, съобщават за 50% намаление на процента на преканцерозни лезии на маточната шийка сред по-младите жени. За разлика от това, смъртността от рак на маточната шийка в други държави, където ваксинацията срещу HPV не се препоръчва проактивно, се е увеличила [9].

5. В ЕС Европейската агенция по лекарствата (EMA) отговаря за разрешаването и надзора на безопасността на ваксините срещу HPV. В рамките на EMA Комитетът за оценка на риска в областта на фармакологичната бдителност (PRAC)[10] е натоварен със задачата да наблюдава безопасността на лекарствата, които вече са на пазара. Членовете на PRAC са национални експерти, номинирани от държавите — членки на ЕС, както и от Исландия и Норвегия. PRAC включва също така независими научни експерти, както и представители на пациентски организации и професии в областта на здравеопазването, всички номинирани от Европейската комисия [11]. Имената на всички членове на PRAC се оповестяват публично от EMA. Декларациите за интереси на всички членове на PRAC също се оповестяват публично от EMA.

6. ЕС е въвел система за наблюдение на безопасността на лекарствата през целия период на тяхната употреба на практика (дейностите в тази област се наричат „фармакологична бдителност“[12]). Важна част от тези усилия се състои в управление и анализ на информацията за предполагаеми нежелани реакции към лекарства. В ЕС информацията за такива реакции се събира в базата данни EudraVigilance [13].

7. Правилата, уреждащи работата на EMA, включват редица т.нар. „процедури по сезиране“, които са процедури, използвани за гарантиране на безопасността или съотношението полза/риск на дадено лекарство след разрешаването му [14]. По време на такава процедура научните комитети на EMA са натоварени със задачата да извършат научна оценка по повдигнатия въпрос. Препращанията към EMA могат да бъдат задействани от Комисията, от всяка държава — членка на ЕС, или от фирмата, която предлага лекарството.

8. Що се отнася до ваксините срещу HPV, процедурата по сезиране е използвана, за да се провери дали има някаква връзка между ваксините и два синдрома, известни като комплексен регионален болков синдром (CRPS, хронично болково състояние, засягащо крайниците) и синдром на ортостатична тахикардия (POTS, състояние, при което сърдечната честота се увеличава след седене или изправяне, причинявайки симптоми като замаяност и припадък, както и главоболие, болка в гърдите и слабост). И двата синдрома се срещат в общата популация независимо от ваксинацията и могат да се припокриват с други състояния, което затруднява диагностицирането както в общата популация, така и при ваксинираните лица [15]. Процедурата по сезиране започна през юли 2015 г. от Комисията по искане на Дания [16]. Комисията поиска от EMA да даде становището си дали има доказателства за причинно-следствена връзка между ваксинацията срещу HPV и CRPS и/или POTS и ако е така, дали са необходими промени в информацията за продукта [17].

9. След стартирането на процедурата по сезиране PRAC номинира члена на PRAC от Обединеното кралство за докладчик на PRAC . PRAC също така номинира шведския член на PRAC и белгийския член на PRAC за съдокладчици [18]. Тези трима членове на PRAC поеха водеща роля в научната оценка. PRAC също така е изготвил списък с въпроси, на които трябва да отговорят дружествата, предлагащи ваксините (наричани притежатели на разрешение за употреба или ПРУ). Тези въпроси бяха публикувани по-късно ^[19]. След това отговорите на ПРУ са споделени с всеки член на PRAC, заедно с оценката на (съ)докладчиците на отговорите и на други налични данни, например от EudraVigilance.

10. По време на оценката си PRAC се консултира и с научната консултативна група по ваксините (SAG-V)^[20], съставена от независими експерти по ваксините, която предостави съвети на PRAC по редица въпроси. Срещата на SAG-V, на която бяха обсъдени ваксините срещу HPV, включваше и експерти по изследваните синдроми, по неврология, кардиология и фармакоепидемиология. Препоръките на SAG-V към PRAC по-късно бяха оповестени публично като част от окончателния доклад за оценка [21].

11. През ноември 2015 г. PRAC заключи, че доказателствата не подкрепят констатацията, че ваксините срещу HPV причиняват CRPS или POTS. Прегледът не откри доказателства, че общите проценти на тези синдроми при ваксинирани момичета са различни от очакваните проценти на тези синдроми в тези възрастови групи, дори като се вземе предвид възможното недостатъчно докладване. Поради това PRAC счита, че няма причина за промяна на начина на употреба на ваксините или за изменение на настоящата информация за продукта. PRAC също така заяви, че ползите от ваксините срещу HPV продължават да превишават рисковете. Впоследствие докладът за оценка от 40 страници на PRAC е публично достъпен ^[22].

12. Заключенията на PRAC се споделят от други публични органи. През 2017 г. GACVS на СЗО потвърди констатацията си от 2016 г. [23], че няма доказателства, които да предполагат причинно-следствена връзка между ваксината срещу HPV и CRPS или POTS [24]. В Съединените щати мониторингът от страна на Центровете за контрол и превенция на заболяванията не е открил никакви опасения за безопасността, свързани с CRPS или POTS след ваксинация срещу HPV [25].

13. Комитетът по лекарствените продукти за хуманна употреба (CHMP) на EMA [26], комитетът, отговарящ за лекарствата за хуманна употреба, съставен от експерти на високо равнище, назначени от всяка държава — членка на ЕС [27], единодушно се съгласи с препоръката на PRAC. В резултат на това CHMP заключи, че съотношението полза/риск на ваксините срещу HPV остава благоприятно и препоръча запазване на разрешенията за употреба ^[28].

14. През януари 2016 г. Комисията издаде решения за запазване на разрешенията за търговия с ваксини срещу HPV [29].

15. През май 2016 г. жалбоподателите се свързаха с EMA във връзка с разглеждането на тази процедура по сезиране. Те също така поискаха от EMA свързани документи. EMA отговори на жалбоподателите и им предостави достъп до исканите документи (протокол от заседанието на SAG-V).

16. Жалбоподателите са подали жалба до омбудсмана през октомври 2016 г.

Проучването

17. Омбудсманът започна проверка по жалбата. Позицията на жалбоподателите е, че:

1) PRAC на EMA е допуснал грешки при разглеждането на процедурата по сезиране;

2) процедурата по сезиране не е била достатъчно прозрачна и открита;

3) Разглеждането на въпросите за конфликт на интереси, свързани с процедурата по сезиране, е било неадекватно.

18. Омбудсманът първо се срещна с EMA, за да изясни опасенията на жалбоподателите. След това омбудсманът поиска от EMA да отговори на редица въпроси въз основа на аргументите на жалбоподателите. Омбудсманът също така получи коментарите на жалбоподателите относно отговора на EMA. И накрая, омбудсманът поиска от EMA да ѝ предостави нередактираните версии на всички вътрешни доклади, изготвени по време на процедурата по сезиране. В решението на Омбудсмана се взема предвид всичко посочено по-горе, както и предоставената обширна документация.

Оценка на омбудсмана на процедурата по сезиране относно ваксините срещу HPV

19. Жалбата и нейният анализ по необходимост са подробни и сложни. Поради това в настоящото решение се прави преглед на основните констатации, а подробна оценка на аргументите на жалбоподателите се съдържа в приложението.

Относно оценката на PRAC

20. Жалбоподателят изрази редица опасения във връзка с процедурата по сезиране относно ваксините срещу HPV. В процедурата по сезиране PRAC е помолен да извърши научна оценка, а именно да прецени дали има доказателства за причинно-следствена връзка между ваксинацията срещу HPV и синдромите CRPS и POTS [30].

21. Службата на Европейския омбудсман не е научен орган. Омбудсманът разглежда жалби относно административни дейности и не е в рамките на своя мандат ^[31] да разглежда основателността на научните оценки, извършвани от специализирани научни агенции.

22. Омбудсманът обаче може да се опита да прецени дали научни органи като EMA разполагат с необходимите процедурни гаранции, за да гарантират, че научните становища, които получават, са възможно най-пълни и независими, и дали тези гаранции са били правилно приложени в дадена процедура [32].

23. По отношение на процедурата омбудсманът отбелязва, че членовете на PRAC са взели решението си относно процедурата по сезиране въз основа на обширни данни. Тези данни бяха предоставени от дружествата, които предлагат на пазара ваксини срещу HPV, но също и от други източници, включително от собствената база данни на EMA за нежеланите реакции, от държавите членки и от подадените данни от групи пациенти. Съдокладчиците, членовете на PRAC, които поеха водещата роля в научната оценка, оцениха всички тези данни, които след това бяха споделени с всички членове на PRAC. След това всички членове на PRAC имаха възможност да коментират всички налични данни и заключенията, направени от (съ)докладчиците. Всички коментари на членовете на PRAC бяха разгледани от (съ)докладчиците.

24. Членовете на PRAC представиха различни становища в началото на процедурата. Въпреки това, след оценка на всички доказателства и след размяна на мнения в PRAC и консултация с група от независими експерти, всеки член на PRAC заяви, че ваксините не причиняват двата изследвани синдрома — CRPS и POTS.

25. Тъй като всеки член на PRAC е съгласен със заключението, че ваксините не причиняват двата разследвани синдрома, омбудсманът трябва да приеме становището, че всеки член на PRAC е счел, че всички първоначални опасения са били разгледани по подходящ начин. След това констатациите на PRAC са одобрени от CHMP, най-висшата комисия на EMA по лекарствата за хуманна употреба. Като предпазна мярка и в съответствие с практиката си при много лекарства PRAC препоръчва безопасността на ваксините срещу HPV да продължи да бъде внимателно наблюдавана.

26. Жалбоподателите оспорват главно научната работа на PRAC. Те не са съгласни с научните констатации на PRAC, които се основават на наличните данни. Те също така поставят под въпрос научната целесъобразност на методологията, прилагана за идентифициране на тези данни. Както вече беше обяснено, омбудсманът не е в състояние да вземе отношение по научни въпроси. Тя обаче отбелязва, че членовете експерти на PRAC са постигнали консенсус по своите заключения. Становището на PRAC е потвърдено от CHMP, отново комисия, съставена също от квалифицирани експерти.

27. С оглед на гореизложеното омбудсманът не констатира лошо администриране във връзка с начина, по който PRAC е извършил своята работа.

28. Омбудсманът признава присъщите трудности при съобщаването на много сложна научна процедура, като например сезирането на лекарствен продукт. Поради това тя предлага EMA да намери начини да обясни по-подробно — например чрез публикуване на повече информация онлайн — как нейните научни комитети достигат до заключения и как се преодоляват различията във възгледите, които възникват по време на оценката.

Относно прозрачността и откритостта

29.  Жалбоподателите твърдят, че поверителността, която EMA изисква от своите научни експерти, е твърде ограничителна. Омбудсманът е съгласен, че прозрачността около тези обсъждания изгражда доверие в работата на EMA и EMA.

30. Поради това Омбудсманът предложи EMA да подобри положението. EMA се съгласи да преразгледа стандартните си декларации за поверителност, така че експертите да могат, при определени условия, да обсъждат публично дебата, проведен в научни комитети като PRAC, след като въпросът бъде приключен.

31. Омбудсманът също така предложи на EMA да обмисли възможността да направи публично достъпни списъците на всички свои съответни документи относно конкретни процедури за сезиране. Това ще улесни гражданите при идентифицирането на съответните документи и ще намали административната тежест за EMA. Като алтернатива EMA може да обмисли други начини за подпомагане на гражданите при идентифицирането на такива документи.

32. И накрая, омбудсманът счита, че решението на EMA да заличи имената на някои от своите служители от документите, поискани от жалбоподателите, е в съответствие с правилата на ЕС за защита на данните [33].

Относно предполагаеми конфликти на интереси

33. Жалбоподателите изразиха редица опасения относно практиките на EMA за конфликт на интереси по отношение на нейните научни експерти, като например тези, които участват в процедурата по сезиране относно ваксините срещу HPV.

34. Научните експерти на EMA са обект на политиката на EMA относно третирането на конкуриращи се интереси на членовете и експертите на научните комитети [34]. Като част от това ЕМА поддържа публична база данни за всички експерти, които служат като членове в научните комитети, работните групи и други групи на ЕМА или които по друг начин предоставят научен експертен опит [35]. Тази база данни съдържа декларациите за интереси на експертите. Всяка година експертите подписват декларацията, за да може ЕМА да провери дали нямат финансови или други интереси във фармацевтичната промишленост, които биха могли да повлияят на тяхната безпристрастност.

35. Едно от опасенията на жалбоподателите е, че не могат да намерят в базата данни декларациите на двама от експертите, участвали в процедурата по сезиране относно ваксините срещу HPV.

36. Омбудсманът поиска от EMA да предостави липсващите декларации, което той направи. Тези декларации не показаха никакви интереси, които биха могли да накърнят тяхната независимост, поради което участието им в процедурата беше счетено за легитимно. EMA обясни, че тези декларации не са били в нейната база данни, тъй като старите им декларации са изтекли, и са били автоматично премахнати от базата данни, когато жалбоподателите са се опитали да получат достъп до тях. Омбудсманът отбелязва, че редовното подновяване на декларациите за интереси представлява добра административна практика.

37. Жалбоподателите също така изразиха опасения относно участието на някои експерти в SAG-V — експертната група, която препоръча предоставянето на PRAC. След като получи и разгледа декларациите за интереси на всички въпросни експерти, омбудсманът стига до заключението, че решенията относно участието на експерти в SAG-V са били разумни и в съответствие с политиката на EMA относно конфликтите на интереси.

Заключение

Въз основа на проверката омбудсманът приключва случая със следното заключение [36]:

Не е имало лошо администриране от страна на Европейската агенция по лекарствата при провеждането на процедурата по сезиране относно ваксините срещу HPV.

Жалбоподателите и EMA ще бъдат информирани за това решение.

Предложения за подобрение

Омбудсманът предлага Европейската агенция по лекарствата да продължи да проучва начини за по-подробно разясняване на обществеността как нейните научни комитети достигат до научни заключения и как се преодоляват различията във възгледите, които възникват по време на оценката. Това може да стане например чрез публикуване на повече информация онлайн.

Омбудсманът предлага Европейската агенция по лекарствата да обмисли възможността да направи обществено достъпни списъците на всички съответни документи, с които разполага и които са свързани с конкретна процедура по сезиране, или ЕМА да обмисли други начини да помогне на гражданите да идентифицират документите, които желаят да получат.

Емили О'Райли
Европейски омбудсман

Страсбург, 16.10.2017 г.

 

Приложение — Подробна оценка на аргументите на жалбоподателите

Относно оценката на PRAC

Преглед на процедурата по сезиране

1. Процедурата на EMA по сезиране относно ваксините срещу HPV се състои от следните стъпки [37]:

Дата	Процедурни стъпки
юли 2015 г.	Европейската комисия задейства процедурата по сезиране относно ваксините срещу HPV [38]
6—9 юли 2015 г.	Комитетът за оценка на риска в областта на фармакологичната бдителност (PRAC) на EMA започва своята процедура, назначава (съ)докладчици и приема списък с въпроси [39], на които трябва да отговорят дружествата, продаващи ваксините срещу HPV (тези дружества са известни като притежатели на разрешения за употреба или ПРУ)[40]
август 2015 г.	ПРУ представят отговорите си на PRAC
25 септември 2015 г.	Предварителните доклади за оценка на докладчика и двамата съдокладчици се разпространяват до PRAC и Комитета по лекарствените продукти за хуманна употреба (CHMP) на EMA.
5-8 октомври 2015 г.	PRAC приема списък с въпроси за експертите от Научната консултативна група по ваксините (SAG-V)[41]
21 октомври 2015 г.	Заседание на SAG-V
28 октомври 2015 г.	Актуализираните доклади за предварителна оценка на (съ)докладчиците се разпространяват до PRAC и CHMP
3—6 ноември 2015 г.	PRAC приема с консенсус заключението си, че наличните доказателства не подкрепят констатацията, че ваксините срещу HPV причиняват CRPS и POTS, и препоръчва запазване на разрешенията за употреба [42].
16—19 ноември 2015 г.	CHMP е съгласен с констатациите на PRAC и приема становище с консенсус, в което препоръчва разрешенията за употреба на ваксини срещу HPV да бъдат запазени [43].

Доклади за предварителна оценка

2. Както може да се види в горната таблица, докладчикът (членът на PRAC от Обединеното кралство) и двамата съдокладчици (шведският член на PRAC и белгийският член на PRAC) изготвиха два кръга от доклади за предварителна оценка на различни етапи от процедурата по сезиране относно ваксините срещу HPV. Жалбоподателите твърдят, че различните мнения, изразени от съдокладчиците на PRAC в тези доклади, не са включени в окончателния публично достъпен доклад за оценка на PRAC ^[44].

3. В първите доклади за предварителна оценка от септември 2015 г. съдокладчиците и докладчикът, всеки от които отговаря за различни ваксини срещу HPV, а последният отговаря и за цялостната оценка, основно анализират и оценяват подробно отговорите на притежателите на разрешения за употреба (ПРУ) на въпросите, поставени от PRAC. Докладът на докладчика съдържа и обобщение на докладите на съдокладчиците, както и оценка на предварителните заключения на съдокладчиците. След това и трите доклада за предварителна оценка бяха предоставени на всички членове на PRAC, които бяха поканени да коментират.

4. EMA заяви, че становищата, изложени в предварителните доклади за оценка, представляват „текуща работа“ и че тези становища биха могли и са се променили в резултат на обсъжданията и дискусиите между членовете на PRAC. Според EMA всички становища и гледни точки се обсъждат в съответния комитет и въпросите се решават или по време на обсъжданията в пленарния комитет, или чрез консултация с други експерти. EMA заяви, че предварителните заключения на (съ)докладчиците „по никакъв начин не обвързват PRAC с окончателните му заключения, които вземат предвид становищата, изразени от всички членове на PRAC, несигурността, установена по време на процедурата, и отговорите на научните въпроси, поставени от PRAC“. В този случай например един от съдокладчиците е преразгледал някои становища вследствие на коментарите на държавите членки и приноса на експертите от SAG-V.

5. EMA заяви, че всеки член на PRAC (включително всеки съдокладчик), който продължава да има резерви в края на процедурата, може да изрази тези опасения, като гласува против мнозинството на комисията и изрази различна позиция. След това причините за различните позиции се оповестяват публично като част от документацията за резултата от процедурата [45].

6. Омбудсманът отбелязва, че на всички членове на PRAC са били предоставени докладите за предварителна оценка на докладчиците (съдокладчиците) и те са имали възможност да коментират и да обсъдят всички мнения, изразени в тях. Въпреки това, дори ако някои членове са изразили различни мнения в хода на процедурата, те очевидно са счели, че техните становища са били надлежно разгледани до края на процедурата. Това се доказва от факта, че всички членове на PRAC, включително двамата съдокладчици, са съгласни с окончателната препоръка, приета от PRAC [46]. Противно на твърденията на жалбоподателите, нито един от съдокладчиците, нито който и да е друг член на PRAC не е бил „пренебрегнат“ от PRAC.

Публикуване на докладите за предварителна оценка

7. Жалбоподателите заявиха, че окончателният публично достъпен доклад за оценка не отразява становищата, изразени от съдокладчиците в техните доклади за предварителна оценка. Тези доклади, които могат да претърпят няколко изменения по време на дадена процедура, не се оповестяват проактивно публично.

8. Омбудсманът поиска от EMA да обмисли предоставянето на повече информация относно своите оценки, включително относно начина, по който се разглеждат всички различни мнения, изразени по време на процеса.

9. EMA отговори, че различията в становищата се оповестяват публично като приложение към окончателния доклад, ако тези различия продължават да съществуват до приемането на окончателния доклад (например вж. бележка под линия 45). Ако обаче такива предварителни становища не бъдат поддържани в края на процедурата, публикуването на такава информация би могло да доведе до объркване по отношение на направените окончателни заключения.

10. Въпреки това EMA заяви, че всяко искане за публичен достъп до документи, съдържащи предварителни становища, като например докладите за предварителна оценка на (съ)докладчиците, се обработва в съответствие с правилата за достъп до документи [47]. По този начин всеки, който се интересува от предварителната работа, довела до окончателните препоръки, може да подаде заявление за публичен достъп до тези документи. Що се отнася до процедурата по сезиране относно ваксините срещу HPV, например, предварителният доклад за оценка на един от съдокладчиците беше публикуван след такова искане (със само ограничена редакция на данните, например личните данни на пациентите).

11. Омбудсманът счита, че обясненията на EMA по този въпрос като цяло са разумни. Важно е EMA да съсредоточи общественото внимание върху съгласуваните констатации на своите научни комитети. Ако един или повече експерти не са съгласни с тези констатации, техните становища следва, както е практиката, да бъдат оповестени публично. Всички членове на PRAC обаче се съгласиха с окончателния доклад за оценка на ваксините срещу HPV и поради това в края на процедурата нямаше различия в становищата.

12. Въпреки това Омбудсманът е наясно, че работата на научните комитети на ЕМА е много сложна и потенциално трудна за комуникация със заинтересованите граждани. Въпреки че Омбудсманът приветства усилията на EMA да обясни тази работа [48], тя предлага EMA да продължи да проучва начини за още по-подробно обяснение, например чрез публикуване на повече информация онлайн, как нейните научни комитети работят за достигане до научни заключения и как се преодоляват различията във възгледите, които възникват по време на оценката.

„Актуализираният доклад за оценка“

13. Жалбоподателите поискаха от EMA да обясни редица изявления, направени в един от докладите за предварителна оценка. Настоящият доклад, който е публично достъпен след искане за достъп до документи, е изготвен от един от съдокладчиците и представлява актуализация на доклада на този съдокладчик от 25 септември 2015 г. Жалбоподателите твърдят, че изявленията в настоящия доклад показват, че критиките, отправени от този съдокладчик, по-късно просто са били отхвърлени от PRAC.

14. За да оцени аргумента на жалбоподателите, омбудсманът поиска от EMA да ѝ предостави нередактирани версии на всички доклади за предварителна оценка, изготвени по време на процедурата по сезиране относно ваксините срещу HPV. Както е посочено в прегледа по-горе, и тримата (съ)докладчици актуализираха своите доклади за предварителна оценка в края на октомври 2015 г., като взеха предвид допълнителната информация, събрана след първата версия. Наред с другото, тези актуализирани доклади съдържат коментари, получени от други членове на PRAC, и оценката на (съ)докладчиците на тези коментари.

15. Омбудсманът отбелязва, че изявленията, на които се позовават жалбоподателите, всъщност са коментари, направени от член на PRAC от държава членка, а не коментари от съдокладчика. Жалбоподателите изглежда бъркат тези твърдения с (предполагаемо отхвърлени) критики, отправени от съдокладчика.

16. Въпросният предварителен доклад показва, че коментарите, направени от този член на PRAC от държавата членка, са били оценени от съдокладчика и съдокладчикът обяснява как се разглеждат тези коментари. По подобен начин актуализираните доклади за предварителна оценка на докладчика и на другия съдокладчик също съдържат анализи на коментарите, получени от държавите членки.

17. Омбудсманът не вижда нищо неблагоприятно в този процес, който отразява нормалния ход на научния дискурс, при който въпросите се поставят и след това се разглеждат. Всъщност фактът, че има открит, подробен и стабилен обмен на мнения в рамките на PRAC, е успокояващ. Освен това трябва да е било така, че всички членове на PRAC от държавите членки да считат, че техните коментари са били разгледани и взети предвид по подходящ начин, тъй като е имало консенсус между всички членове относно окончателните препоръки на PRAC.

Вземане на решения въз основа на консенсус

18. Жалбоподателите предполагат, че научните комитети, които имат за цел да вземат решения с консенсус, като PRAC, рискуват да бъдат пристрастни. Жалбоподателите основават това твърдение на мнението си, че такива комисии често имат едно или две доминиращи лица със силни възгледи.

19. Омбудсманът отбелязва, че стремежът към научен консенсус в PRAC е изрично предвиден в закона ^[49].

20. Освен това научните органи в СЗО [50] и в Съединените щати [51] също използват консенсусно вземане на решения. Жалбоподателите твърдят, че при такава система няма вероятност хората да изразят несъгласие с мнозинството. Омбудсманът не е съгласен. Задължението да се стремим към консенсус, като полагаме всички усилия, не означава, че трябва да се намери консенсус. От правна гледна точка е възможно PRAC да достигне до позиция, без да постигне консенсус, тъй като законът гласи, че „Ако такъв консенсус не може да бъде постигнат, становището [на PRAC] се състои от позицията на мнозинството от членовете и различните позиции, с мотивите, на които те се основават“[52]. Всъщност има примери за PRAC, който взема решения с мнозинство, а не с консенсус [53]. Така омбудсманът стига до заключението, че когато PRAC реши да приеме решение с консенсус, без да изрази различаващи се мнения, както е направил по отношение на ваксините срещу HPV, това се дължи на факта, че членовете на PRAC, след обсъждане и обсъждане помежду си, са достигнали до общо становище по поставените им въпроси.

21. Жалбоподателите твърдят също така, че членовете на SAG-V, които са били помолени от PRAC да дадат мнение по редица въпроси, са били подложени на натиск да възприемат определена гледна точка.

22. Омбудсманът не е видял доказателства за упражняване на натиск върху който и да е член на SAG-V. Омбудсманът също така отбелязва, че подобно на PRAC, членовете на SAG-V не са длъжни да постигнат консенсус. SAG-V може да приеме позиция въз основа на гласуване с мнозинство, ако не може да бъде постигнат консенсус [54]. Поради това омбудсманът заключава, че ако някой от членовете на SAG-V е имал намерение да изрази мнение, което се различава от мнението на неговите колеги, той е бил свободен да го направи.

Информация, предоставена от производителите на ваксините

23. Жалбоподателите също така поставиха под въпрос методологията, прилагана от PRAC. Те заявиха, че информацията, предоставена от производителите на ваксините (ПРУ), не е била проверена и независимо оценена от PRAC. Според жалбоподателите PRAC просто е приел данните, получени от ПРУ, по номинална стойност.

24. Омбудсманът попита EMA дали необработените данни, анализи и обяснения относно приложената методология, включително тези, произхождащи от ПРУ, са били предоставени на всички членове на PRAC.

25. EMA обясни, че ПРУ са правно задължени да предоставят на регулаторните органи всички налични данни, с които разполагат, и че са въведени механизми, за да се гарантира, че това се спазва. EMA също така потвърди, че в съответствие със стандартната практика цялата документация, представена в контекста на процедурата по сезиране, включително от ПРУ, е предоставена на всички членове на PRAC, главно чрез специален електронен портал, достъпен на уебсайта на EMA [55].

26. Омбудсманът също така отбелязва, че докладите за предварителна оценка на докладчика и съдокладчиците всъщност съдържат подробна оценка на информацията, предоставена от ПРУ. Наред с другото, (съ)докладчиците са оценили методологията, прилагана от ПРУ при събирането на информация. Докладчикът също така преразгледа оценките на съдокладчиците. Както беше посочено по-горе, данните и оценките на (съ)докладчиците бяха предоставени на всички членове на PRAC, които можеха да представят коментари по тях, ако желаят това — което някои от тях направиха. Следователно не е вярно, че данните, предоставени от ПРУ, са били приети „по номинална стойност“. По-скоро тя е била строго изследвана.

27. От наличната документация също така става ясно, че PRAC не се основава единствено на информацията, предоставена от ПРУ. По време на оценката (съ)докладчиците взеха предвид и приноса на експертите от SAG-V [56], коментарите, предоставени от държавите членки, резултатите от литературните търсения, проведени от EMA, данните, извлечени от EMA от нейната база данни EudraVigilance относно нежеланите реакции [57], допълнителните научни изследвания [58] и становищата на лекарите и групите пациенти [59]. По-специално PRAC направи обстойна оценка на доклад, представен от Дания — държавата членка, която поиска от Комисията да задейства процедурата по сезиране [60]. Поради това омбудсманът счита, че PRAC надлежно е взел предвид цялата налична информация.

28. Всички членове на PRAC ясно считат, че информацията, получена от всички горепосочени източници, е достатъчно обширна и подробна, за да им позволи да постигнат становище по повдигнатите пред нея въпроси. В подкрепа на това заключение омбудсманът отбелязва, че PRAC е имал право да поиска допълнителни данни от какъвто и да е източник. Тя не счете за необходимо да го направи. Освен това омбудсманът отбелязва, че членовете на PRAC биха могли да гласуват против окончателните препоръки, ако считат, че наличните данни са недостатъчни, за да подкрепят научните заключения на PRAC. Всички членове на PRAC обаче подкрепиха окончателните препоръки.

29. Тъй като жалбоподателите не са съгласни с научните заключения, основани на получените данни, или с научната целесъобразност на методологията, прилагана за идентифициране на съответните данни, Омбудсманът отбелязва, че не е задача на Омбудсмана да заема позиция по научни въпроси.

Анализи на нежелани събития

30. Жалбоподателите твърдят, че някои случаи на съмнения за POTS, идентифицирани в базата данни за безопасност на дружеството, са били „пренебрегвани“ от един от ПРУ и е преценено, че не отговарят или само частично отговарят на диагностичните критерии за синдрома. Жалбоподателите поставят под въпрос начина, по който ПРУ е в състояние да отхвърли диагнозата, без да има достъп до медицинските доклади или до пациентите.

31. Омбудсманът отбелязва, че предоставянето на PRAC от въпросния ПРУ включва обобщени анализи на всеки установен случай, т.е. и на случаите, за които ПРУ счита, че не отговарят на критериите за POTS. Това резюме включва, наред с другото, номера на случая, оценката на ПРУ дали са изпълнени различните критерии за синдрома и коментарите на ПРУ по всеки отделен случай. Освен това EMA заяви, че описанието на всички докладвани случаи е включено от ПРУ в съответната документация и по този начин е предоставено на (съ)докладчиците и на всички други членове на PRAC.  

32. Омбудсманът отбелязва, че докладите за предварителна оценка на (съ)докладчиците показват, че (съ)докладчиците са оценили и се съгласили както с методите за откриване на случаи, така и с класифицирането на случаите като отговарящи на критериите за POTS, частично изпълняващи ги или несъответстващи на POTS. След това тази оценка беше споделена с всички членове на PRAC.

33. Предварителните доклади за оценка показват също, че подходът към случаите, за които се счита, че не отговарят на критериите, е бил обсъден между членовете на PRAC след коментари от страна на държава членка. В крайна сметка PRAC заключава в окончателния си доклад за оценка относно този ПРУ: „Трябва да се отбележи, че ПРУ не е включил консервативен анализ, за да включи всички случаи на POTS, включително тези, които не отговарят на диагностичните критерии, но се счита, че този подход не би добавил стойност и просто би включил случаи, които е малко вероятно да са POTS. Освен това броят на очакваните случаи не би бил толкова подходящ за такива анализи“[61].

34. Следователно PRAC ясно е разгледал както подхода към тези случаи, така и дали да ги включи в своя анализ, но е решил да не го прави на научни основания. Консенсусът относно окончателния доклад отново показва, че всички членове на PRAC са доволни от този подход. Омбудсманът не може да поставя под въпрос тази научна преценка.

Стратегии за търсене на недиагностицирани нежелани събития

35. Жалбоподателите изразяват несъгласието си със стратегиите за търсене, използвани от ПРУ за идентифициране на възможни случаи на недиагностицирани CRPS и POTS въз основа на търсене на различни комбинации от симптоми за всеки синдром.

36. В отговора си до PRAC от ПРУ се изисква да обяснят алгоритмите, използвани за идентифициране на такива случаи, като търсят комбинации от признаци и симптоми, често срещани при CRPS или POTS [62]. След това алгоритмите бяха разгледани в докладите за предварителна оценка на докладчика и съдокладчиците и споделени с всички членове на PRAC. Не бяха повдигнати възражения.

37. Въпреки че Омбудсманът не може да вземе становище дали използваните от ПРУ термини за търсене са подходящи от научна гледна точка, тя отбелязва, че членовете на PRAC са били напълно наясно с начина, по който ПРУ използват термините за търсене, и нито един член на PRAC не е изразил мнение, че термините за търсене са неподходящи.

„Наблюдаван спрямо очакван анализ“

38. Жалбоподателите също така критикуват използването от страна на PRAC на т.нар. анализ „наблюдавано спрямо очаквано“ (O/E). За целите на този анализ броят на нежеланите реакции, определени като отговарящи или частично отговарящи на критериите за изследваните синдроми, беше сравнен с броя на случаите, които се очаква да са настъпили естествено в целевата популация [63]. Жалбоподателите твърдят, че анализите, основани на „очакваната заболеваемост“, са ненадеждни.

39. Омбудсманът отбелязва, че наличната документация показва, че PRAC е бил напълно наясно с техническите ограничения на наличните данни — факт, който е бил изрично обсъден от (съ)докладчиците в съответните им доклади за предварителна оценка и коментиран от други държави членки. Според окончателния доклад на PRAC „Анализите „наблюдавано спрямо очаквано“ (O/E) не могат да определят причинно-следствената връзка, но са полезни при валидирането на сигнала [т.е. процеса на оценяване на данните, които могат да предполагат възможна причинно-следствена връзка между лекарство и нежелана реакция] и, при липса на надеждни епидемиологични данни, при предварителната оценка на сигнала“[64].

40. PRAC обясни също така мерките, предприети за справяне с тези ограничения: „Като се има предвид несигурността около „наблюдавания“ брой случаи, нивата на диагностична сигурност, нивото на експозиция на ваксината и фоновата честота на заболеваемост, анализите на чувствителността обикновено се прилагат в статистическите анализи около предполагаемите нива на недостатъчно докладване, броя на „потвърдените“ и „непотвърдените“ случаи (като се използват няколко категории диагностична сигурност, според случая), броя на ваксинираните лица или приложените дози ваксина и доверителните интервали на честотата на заболеваемост“[65] (подчертаването е добавено).

41. Например, за да се вземе предвид възможното недостатъчно докладване, анализът О/Е включва сценарии, при които се приема, че процентът на докладване на случаите е едва 1 % (което означава, че при този сценарий за целите на статистическия анализ се приема, че установените случаи представляват само една стотна от действителния брой случаи)[66].

42. PRAC също така поиска от експертите на SAG-V да коментират наличната информация. Експертите отговориха, че „Анализът на О/И, извършен от ПРУ в рамките на сезирането и щателно оценен от докладчиците, изглежда възможно най-надежден, като се имат предвид трудностите с вида на събраните данни и направените допускания. [...] [I] t беше отбелязано, че анализите на О/Е обхващат редица сценарии [...] и най-правдоподобните сценарии не показват превишаване на случаите на POTS или CRPS над фоновия процент, като се има предвид ситуацията в отделните държави [...]“[67].

43. В крайна сметка PRAC заяви, при пълно познаване и отчитане на ограниченията на тези анализи, че в анализите на О/Е процентите на CRPS/POTS при ваксинирани момичета са в съответствие с очакваните проценти в тези възрастови групи, като се вземат предвид широк спектър от сценарии относно недостатъчното докладване, както и доклади, които не отговарят напълно на диагностичните критерии за синдромите [68]. Омбудсманът не изразява становище по научните аспекти на този въпрос, но отбелязва, че PRAC е бил напълно наясно и открит относно ограниченията на анализа на О/Е и е обяснил мерките, предприети за справяне с тези ограничения. В крайна сметка всички експерти се съгласиха със заключенията, направени въз основа на наличните данни.

Обединяване на плацебо

44. Жалбоподателите също така не са съгласни с методологията, приложена за сравняване на броя на възможните случаи на CRPS и POTS сред групата, която е получила по време на клинични изпитвания ваксини срещу HPV, с групата, която е получила плацебо. ПРУ са обединили резултатите от множество завършени проучвания, които са използвали различни видове плацебо. Жалбоподателите твърдят, че изборът на поне някои от тези плацебо може да е бил проблематичен.

45. EMA обясни, че обединяването се счита за подходящо, въпреки различните плацебо, тъй като данните се използват само за събиране на информация за общия брой случаи на POTS и CRPS с цел откриване на потенциалното наличие на „сигнал“ за безопасност, свързан с ваксините срещу HPV. Всъщност броят на предполагаемите случаи на CRPS/POTS сред данните от клиничните изпитвания е толкова нисък, че обединяването на плацебо групите не е от значение за научната оценка. За една от ваксините не са установени никакви случаи на CRPS или POTS, нито в групата, която е получила ваксината срещу HPV, нито в групата, която е получила плацебо [69]. Що се отнася до другата група ваксини, само три доклада, предполагащи CRPS (един в Gardasil 9, един в Gardasil/Silgard и 1 в плацебо) и два случая, предполагащи POTS (два в Gardasil 9 и нито един в Gardasil/Silgard или плацебо), са идентифицирани сред около 60 000 участници в изпитването. (Съ)докладчиците анализираха всеки от установените предполагаеми случаи, независимо дали даден случай се отнася до групата на ваксината срещу HPV или групата на плацебо [70]. Тази оценка отново беше споделена с всички членове на PRAC. Като цяло PRAC отбелязва, че честотата на двата синдрома е много ниска както във ваксинираната група, така и в плацебо групата.

46. Омбудсманът отбелязва, че противно на твърденията на жалбоподателите, PRAC не е сравнил броя на възможните случаи на CRPS и POTS сред групата, която е получила ваксини срещу HPV, с групата, която е получила (различни видове) плацебо. Много малкият брой възможни случаи не би позволил да се направи подходящо сравнение. Поради това PRAC сравнява броя на възможните случаи, установени и в двете групи, с очакваната честота на POTS и CRPS при общата неваксинирана популация (вж. също точки 38—43 относно анализа O/E). PRAC заключава, че ниската честота на случаите по време на клиничните изпитвания всъщност е в съответствие с очакваната честота на такива състояния при общата неваксинирана популация.

47. Жалбоподателите също така поставят под въпрос научната целесъобразност на употребата на някои видове плацебо по време на клиничните изпитвания на ваксини срещу HPV. Омбудсманът не може да вземе отношение по този научен въпрос.

Необходимост от повече изследвания

48. Омбудсманът поиска от EMA да потвърди, че непрекъснато ще оценява всички нови доказателства и че непрекъснато ще проверява дали в бъдеще трябва да бъдат поискани по-конкретни изследвания по отношение на ваксините срещу HPV.

49. В отговор EMA предостави обяснения относно усилията си за наблюдение и анализ на данните за фармакологичната бдителност [71]. EMA също така описва задълженията, наложени на ПРУ на ваксините срещу HPV, както и препоръките, направени от PRAC след процедурата по сезиране. Въз основа на законодателството на ЕС в областта на фармакологичната бдителност [72] EMA задължава ПРУ да въведат системи за управление на риска и да извършват дейностите, посочени в плановете за управление на риска [73]. Освен това PRAC препоръчва в окончателния доклад за оценка „безопасността на тези ваксини да продължи да бъде внимателно наблюдавана. Това следва да включва проследяване на докладите за CRPS или POTS, за да се определят съответните клинични характеристики, да се идентифицират възможните случаи на POTS и CRPS въз основа на широки стратегии за търсене, включително подробности за резултатите, и да се сравнят процентите на докладване с наличната информация за известната епидемиология на POTS и CRPS“[74] (подчертаването е добавено).

50. Освен това при издаването на становището си относно процедурата по сезиране CHMP счита, че анализът „Наблюдавано спрямо очаквано“ трябва да продължи да се извършва в [периодичните актуализирани доклади за безопасност, т.е. докладите, изготвени от ПРУ, в които се описва опитът с безопасността на дадено лекарство в определени моменти след разрешаването му,] като се имат предвид промените в процентите на докладване“[75].

51. Публично достъпната информация показва, че PRAC е обмислил дали трябва да бъдат поискани допълнителни проучвания от ПРУ. PRAC също така поиска от SAG-V да обсъди осъществимостта на такива проучвания [76]. В крайна сметка PRAC стигна до заключението, че искането за такива проучвания не е оправдано [77].

52. Жалбоподателите не са съгласни с научните заключения на PRAC и твърдят, че EMA е можела и е трябвало да заключи, че са необходими повече изследвания. Омбудсманът не може да вземе отношение по заключенията, направени въз основа на наличните данни, но отбелязва ангажимента на PRAC и EMA за текущия мониторинг на безопасността на ваксините срещу HPV.

Търсене в литературата на EMA

53. Жалбоподателите твърдят, че EMA е премахнала литературните си търсения на CRPS и POTS от един от докладите за предварителна оценка на съдокладчика.

54. EMA посочва, че по принцип литературните търсения не са поверителна информация и следователно не са заличени от документ, публикуван след искане за публичен достъп. EMA обаче призна, че когато е обработвала искане за достъп до доклада за предварителна оценка, търсенията са били заличени по невнимание.

55. След последващо искане за публичен достъп до документи EMA предостави на жалбоподателите своите литературни търсения. Жалбоподателите критикуват факта, че стратегиите за търсене не са били включени в информационния материал, предоставен на експертите на SAG-V.

56. Омбудсманът успя да провери дали литературните търсения са били предоставени на всички членове на PRAC, тъй като те могат да бъдат намерени в нередактираната версия на предоставения ѝ доклад за предварителна оценка.

57. Търсенията в литературата не бяха включени в предварителния доклад за оценка, предоставен на експертите на НКГ-В. Омбудсманът обаче отбелязва, че по същество всички публикации, идентифицирани от EMA след нейното търсене на литература, са били включени в списъка с препратки, предоставен в доклада за предварителна оценка на съдокладчика, и следователно са били на разположение на експертите на SAG-V. Освен това съдокладчикът представи обобщение на резултатите от търсенето на литература в предварителния доклад, който беше предоставен на SAG-V.

58. EMA също така потвърди пред омбудсмана, че експертите на SAG-V са можели да поискат литературните търсения, ако са счели, че имат нужда от тях, и са щели да получат литературните търсения, ако са ги поискали. EMA посочва, че в предоставените на експертите информационни материали изрично се посочва, че всяка допълнителна информация, като например литературните търсения, е на разположение на експертите при поискване. Въпреки това нито един експерт от SAG-V не поиска да му бъдат предоставени търсенията.

59.  Омбудсманът отбелязва също така, че не изглежда необичайно експертите на SAG-V да не са се възползвали от тази възможност. За разлика от PRAC, който отговаряше за цялата научна оценка, PRAC поиска от експертите по SAG-V да предоставят информация по редица ясно определени въпроси [78]. В този контекст, като се има предвид, че експертите на SAG-V не са поискали допълнителна информация, омбудсманът разбира, че им е била предоставена цялата информация, необходима за разглеждането на тези конкретни въпроси.

Изготвяне на окончателния доклад

60. Омбудсманът поиска от EMA да обясни кой изготвя окончателните доклади за оценка на PRAC относно процедурите по сезиране, като например този относно ваксините срещу HPV.

61. EMA обясни, че в този случай, в съответствие със стандартната процедура ^[79], докладчикът, със съдействието на секретариата на EMA, е изготвил проекта на окончателния доклад за оценка на PRAC, който впоследствие е бил коментиран и приет от всички членове на PRAC. По същество окончателният доклад представлява консолидиране на доклада на докладчика, писменото становище, изразено от научната консултативна група, както и обсъждането и заключенията на PRAC.

Коментари на PRAC относно изследванията и данните от изследовател и Центъра за мониторинг на СЗО в Упсала

62. Жалбоподателите твърдят, че окончателният доклад за оценка на PRAC съдържа „неподходящи“ коментари относно изследването, проведено от изследовател (въпросният изследовател е един от жалбоподателите). PRAC заключи: „Като цяло се счита, че сериите от случаи, докладвани от [изследователя], представляват силно подбрана извадка от пациенти, очевидно избрани да отговарят на предварително определена хипотеза за индуцирано от ваксината увреждане“ [80].

63. Жалбоподателите също така критикуват начина, по който PRAC е представил и анализирал работата на изследователя и Центъра за мониторинг на СЗО в Упсала. Жалбоподателите твърдят, че подходът на PRAC е ненаучен и включва „подбиране на череши“.

64. EMA твърди, че нищо в позицията на PRAC не следва да се тълкува като пейоративно или като обвинение в неправомерно поведение.

65. Омбудсманът отбелязва, че докладът на PRAC съдържа подробно обобщение и подробна оценка на работата, извършена от изследователя [81] и Центъра за мониторинг на СЗО в Упсала [82]. Цитатът, на който се позовават жалбоподателите, е част от оценката на PRAC от две страници на работата на изследователя. Оценката съдържа и допълнителни разяснения относно позицията на PRAC по отношение на изследването [83]. Като цяло нищо не подсказва, че коментарът на PRAC е нещо повече от част от неговата научна гледна точка относно изследването.

66. Омбудсманът не е в състояние да оцени науката, която стои зад възгледите на PRAC относно научните изследвания и данните от изследователя и Центъра за мониторинг на СЗО в Упсала. Омбудсманът обаче отбелязва, че като общо правило PRAC трябва да може да вземе отношение по научен въпрос, дори ако това включва несъгласие с хипотези, изтъкнати от други учени.

Относно прозрачността и откритостта

Клауза за поверителност

67. Жалбоподателите оспориха факта, че EMA налага на своите експерти пожизнено задължение за поверителност.

68. В отговора си до жалбоподателите EMA твърди, че е задължена да направи това по закон: от експертите „се изисква, дори след прекратяване на техните задължения, да не разкриват информация от вида, обхванат от задължението за професионална тайна“[84]. EMA обаче заяви, че „експертите, които не са съгласни с колегиално решение, могат да обсъдят несъгласието си публично, при условие че пояснят, че изразените мнения са техни собствени, а не на комитета, и че не разкриват поверителна търговска информация“.

69. Жалбоподателите твърдят, че формулировката на стандартната клауза за поверителност на EMA изглежда не подкрепя това.

70. Омбудсманът призна аргумента на жалбоподателите и предложи на EMA да обмисли адаптирането на стандартната си клауза за поверителност за експертите („образец за ангажимент за поверителност“), така че тя да отразява по-добре позицията на EMA, изразена в отговора ѝ до жалбоподателите. EMA заяви, че за тази цел е започнала процес на преразглеждане на образеца, който понастоящем е в ход.

71. Омбудсманът заключава, че ЕМА е в процес на разглеждане на този въпрос и отправя искане към ЕМА да я информира за резултата от този процес.

Достъп до документи

72. В отговор на искане за публичен достъп до документи EMA предостави на жалбоподателите протокола от заседанието на SAG-V относно ваксините срещу HPV. Жалбоподателите обаче твърдят, че ако EMA „наистина искаше да бъде открита и прозрачна, тя щеше да предостави списък на всички налични документи по случая с ваксината срещу HPV, заедно с официалния си доклад от 40 страници на своя уебсайт“(подчертаването е добавено).

73. Омбудсманът отбелязва, че EMA вече публикува значителен брой документи във връзка с процедурите си [85]. По отношение на процедурата по сезиране за ваксини срещу HPV това включва уведомлението на Комисията за започване на процедурата, списъка с въпроси към ПРУ, графика на процедурата, окончателния доклад за оценка и протоколите от заседанията на PRAC и CHMP, на които е обсъдено сезирането и са приети окончателните заключения [86].

74. По време на проверката Омбудсманът все пак предложи EMA да обмисли възможността за публично оповестяване на списъците на всички съответни документи, с които разполага и които са свързани с конкретна процедура по сезиране. Това ще даде възможност на гражданите да отправят конкретни искания за публичен достъп, ако желаят да получат документ. По този начин както заявителят, така и EMA ще трябва да отделят по-малко време за ненужно широки искания.

75. За съжаление EMA не разгледа тези предложения в отговора си до омбудсмана. По този начин омбудсманът повтаря предложението си в решението си за приключване на проверката. Като алтернатива Омбудсманът предлага EMA да обмисли други начини за подпомагане на гражданите при идентифицирането на документите, които желаят да получат. Например EMA би могла ясно да заяви, че гражданите, които изискват повече информация, преди да подадат искане за публичен достъп до документи, могат да получат такава информация, като първо отправят искане за информация, което ще бъде разгледано своевременно.

Поискан протокол от заседанието

76. Както е посочено в точка 15 от контекста, жалбоподателите са поискали публичен достъп до протоколите на SAG-V — експертната група, с която PRAC се е консултирал по време на процедурата по сезиране. EMA предостави на жалбоподателите копие от настоящия протокол. Жалбоподателите обаче не са съгласни с решението на EMA да заличи имената на някои служители от искания документ.

77. Омбудсманът отбелязва, че редактираната информация се отнася само до имената на помощния персонал на EMA (EMA е оповестила имената на докладчиците/оценителите на PRAC и на висшите служители, посочени в настоящия протокол). EMA изрично заяви, че няма да заличава имената на научни експерти и на служители на EMA с ръководни и официални функции.

78. Омбудсманът счита, че не е необходимо да се разкриват лични данни на служители, които предоставят секретарска помощ. Поради това решението тези имена да бъдат заличени, но не и имената на други съответни лица, беше целесъобразно.

Относно предполагаеми конфликти на интереси

Наличие на декларации за интереси на уебсайта на EMA

79. Жалбоподателите изразиха опасения, че декларациите за интереси на двама членове на SAG-V липсват в онлайн базата данни за експерти на EMA ^[87]. Омбудсманът поиска от EMA да ѝ предостави копия от тези две декларации.

80. В отговор EMA предостави двете декларации, които омбудсманът препрати на жалбоподателите. EMA също така обясни защо тези декларации не са били включени в нейната база данни. Причините са чисто административни (въпросните декларации са изтекли и са били премахнати от базата данни, когато жалбоподателите са се опитали да получат достъп до тях). Двамата въпросни експерти не са декларирали никакви интереси и поради това пълноценното им участие в работата на SAG-V е било легитимно.

81. По този начин EMA е разрешила този аспект на жалбата.

Оценка на конфликта на интереси на научните експерти на SAG-V

82. Жалбоподателите критикуваха оценката на възможните конфликти на интереси на експертите на EMA. Освен че критикуват общата политика на EMA относно конфликтите на интереси, те поставят под въпрос и конкретната оценка относно някои експерти на SAG-V [88], извършена преди заседанието на групата относно ваксините срещу HPV. Жалбоподателите не са съгласни с решението за изключване на някои експерти, но не и на други.

83. Първо, Омбудсманът отбелязва като контекст, че оттогава политиката на EMA относно третирането на конкуриращи се интереси на членовете и експертите на научните комитети е актуализирана ^[89].

84. Второ, омбудсманът направи внимателна оценка на случаите, посочени от жалбоподателите. Омбудсманът отбелязва следното: На всеки експерт по SAG-V, който е декларирал пред EMA, че има настоящи финансови интереси (например дялове) във фармацевтично дружество, и на всеки експерт, който е декларирал други интереси, свързани конкретно с ваксините срещу HPV (например бивш консултант или текущи изследвания на ваксини срещу HPV), не е било разрешено да участва в окончателните заключения и гласуването на заседанието на SAG-V относно ваксините срещу HPV. Това е било в съответствие с политиката на EMA относно конфликтите на интереси по онова време [90] и омбудсманът е съгласен, че е било целесъобразно да не се допуска участието на такива експерти.

85. Председателят на SAG-V е декларирал в публично достъпната си декларация за интереси, че преди това е извършил за някои от ПРУ на ваксини срещу HPV изследователска работа по ваксини, различни от ваксините срещу HPV. Експертът не е декларирал никакви актуални интереси, нито финансови, нито други. Омбудсманът отбелязва, че политиката на EMA относно конфликтите на интереси позволява на такъв експерт да участва пълноценно в дадена среща.  Няма доказателства, че предишната изследователска работа на експерта е установила каквато и да било форма на зависимост от производителите на ваксини срещу HPV. Също така няма доказателства, че изследванията, направени за тези компании, имат някаква връзка с обсъжданата тема, която е безопасността на ваксината срещу HPV.

86. Жалбоподателите също така повдигат въпроси във връзка с публичните изявления, направени от председателя на SAG-V през седмиците преди срещата относно ваксините срещу HPV. Според жалбоподателите изявлението се отнася до „многото спасени човешки животи [ваксини срещу HPV] и [експертът] заяви, че няма доказателства за проблеми с безопасността“. Жалбоподателите твърдят, че това показва пристрастност от страна на този експерт.

87. Омбудсманът отбелязва, че не е необичайно експерт, участващ в научна оценка, да изразява публично становища по научни теми, които могат да бъдат обсъждани. Такива изявления не означават, че дадено лице е пристрастно или че позициите, които заема в научните комитети, не се основават само на обективни съображения. Изявленията просто отразяват факта, че експертите работят в съответната област на науката и са разработили научни възгледи в тази област на науката.

88. Освен това изявлението на експерта изглежда безспорно сред специализираните публични органи, както е видно от точки 3—4 от контекста, в които е очертан последният преглед от страна на GACVS, комитета от независими експерти на СЗО. Накрая, макар експертът да е участвал в срещата на SAG-V, тази група просто е предоставила съвети по редица конкретни, предварително определени въпроси. Препоръката относно ваксините срещу HPV — ваксините да не причиняват CRPS или POTS — е приета от PRAC и CHMP, а не от SAG-V.

 

[1] Предлага се на пазара под наименованията Cervarix, Gardasil/Silgard и Gardasil 9.

[2] http://gco.iarc.fr/today/fact-sheets-cancers?cancer=16&type=0&sex=2 (на английски)

[3] http://eco.iarc.fr/eucan/CancerOne.aspx?Cancer=25&Gender=2#block-table-f

[4] http://www.who.int/immunization/diseases/hpv/en/

[5] http://www.who.int/vaccine_safety/committee/en/

[6] http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/June_2017/en/

[7] http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255353/1/WER9219.pdf?ua=1

[8] http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx

[9] http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/June_2017/en/

[10] http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/about_us/general/general_content_000537.jsp

[11] http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=страници/контакти/PRAC/people_listing_000112.jsp&mid=WC0b01ac058058f328

[12] http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/general/general_content_000258.jsp&mid=WC0b01ac0580b18c76

[13] Някои данни от EudraVigilance са публично достъпни на адрес: http://www.adrreports.eu/en/index.html

[14] http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/general/general_content_000150.jsp

[15] http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Human_papillomavirus_vaccines/human_referral_prac_000053.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f

[16] В съответствие с член 20 от Регламент 726/2004 (Регламент (ЕО) No 726/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 31 март 2004 г. за установяване на процедури на Общността за разрешаване и контрол на лекарствени продукти за хуманна и ветеринарна употреба и за създаване на Европейска агенция по лекарствата (ОВ L 136, 2004 г., стр. 1; Специално издание на български език, 2007 г., глава 13, том 44, стр. 83), консолидирана версия, достъпна на адрес: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CONSLEG:2004R0726:20120702:EN:PDF).

[17] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Procedure_started/WC500189479.pdf

[18] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Minutes/2015/09/WC500194105.pdf

[19] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Procedure_started/WC500189477.pdf

[20] http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=страници/контакти/CHMP/people_listing_000116.jsp&mid=WC0b01ac058058f32e

[21] Страници 32-36 от окончателния доклад за оценка, на разположение на адрес: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Opinion_provided_by_Committee_for_Medicinal_Products_for_Human_Use/WC500197129.pdf

[22] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Opinion_provided_by_Committee_for_Medicinal_Products_for_Human_Use/WC500197129.pdf

[23] http://www.who.int/wer/2016/wer9103.pdf?ua=1

[24] http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/June_2017/en/

[25] https://www.cdc.gov/vaccinesafety/vaccines/hpv/hpv-safety-faqs.html

[26] CHMP отговаря за: извършване на първоначална оценка на заявленията за разрешение за търговия в целия ЕС; оценка на измененията или разширенията на съществуващо разрешение за търговия; и като се вземат предвид препоръките на PRAC относно безопасността на лекарствата на пазара (http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/about_us/general/general_content_000094.jsp).

[27] http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/contacts/2010/02/people_listing_000002.jsp&mid=WC0b01ac0580028c7c

[28] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/European_Commission_final_decision/WC500200002.pdf

[29] На разположение на адрес: http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/20160112133731/dec_133731_en.pdf (Cervarix), http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/20160112133737/dec_1337_en.pdf (Gardasil),

http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/20160112133733/dec_133733_en.pdf (Gardasil 9) и http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/20160112133739/dec_133739_en.pdf (Silgard).

[30] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Procedure_started/WC500189479.pdf

[31] Член 228, параграф 1 от ДФЕС: „Европейски омбудсман, избран от Европейския парламент, е оправомощен да получава жалби от всеки гражданин на Съюза или от всяко физическо или юридическо лице, което пребивава или има седалище според устройствения му акт в държава членка, относно случаи на лошо администриране в дейността на институциите, органите, службите или агенциите на Съюза, с изключение на Съда на Европейския съюз при изпълнението на неговите съдебни функции. Той разглежда тези жалби и докладва за тях“(подчертаването е добавено).

[32] Вж. Решение по дело 1375/2016/JAS относно разглеждането от страна на Европейската комисия на опасения във връзка с подновяването на одобрението на хербицидната съставка глифосат, точка 18, достъпно на адрес: https://www.ombudsman.europa.eu/en/cases/decision.faces/en/75832/html.bookmark

[33] Регламент (ЕО) No 45/2001 на Европейския парламент и на Съвета от 18 декември 2000 г. относно защитата на лицата по отношение на обработката на лични данни от институции и органи на Общността и за свободното движение на такива данни (ОВ L 8, 2001 г., стр. 1; Специално издание на български език, 2007 г., глава 13, том 30, стр. 142), достъпен на адрес: http://data.europa.eu/eli/reg/2001/45/oj

[34] На разположение на адрес: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2016/11/WC500216190.pdf

[35] http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/about_us/landing/experts.jsp

[36] Информация относно процедурата за преразглеждане може да бъде намерена на уебсайта на омбудсмана: http://www.ombudsman.europa.eu/en/resources/otherdocument.faces/en/70669/html.bookmark

[37] Вж. също „Разписание на процедурата“, достъпно на адрес:  http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Procedure_started/WC500189478.pdf

[38] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Procedure_started/WC500189479.pdf

[39] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Procedure_started/WC500189477.pdf

[40] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Minutes/2015/09/WC500194105.pdf

[41] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Minutes/2015/11/WC500197320.pdf

[42] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Minutes/2016/01/WC500199609.pdf

[43] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Minutes/2015/12/WC500199231.pdf

[44] На разположение на адрес: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Opinion_provided_by_Committee_for_Medicinal_Products_for_Human_Use/WC500197129.pdf

[45] Вж. например доклада за оценка, съдържащ лекарствени продукти, съдържащи ципротерон ацетат/етинилестрадиол (2 mg/0,035 mg), стр. 38—39, на разположение на адрес: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/cyproterone_ethinylestradiol_107i/Recommendation_provided_by_Pharmacovigilance_Risk_Assessment_Committee/WC500144130.pdf

[46] Вж. стр. 14 от протокола от пленарното заседание на PRAC през ноември 2015 г., достъпен на адрес: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Minutes/2016/01/WC500199609.pdf

[47] Повече информация относно режима на EMA за достъп до документи може да бъде намерена на адрес: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/document_library/document_listing/document_listing_000312.jsp&

[48] Вж. например: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/about_us/general/general_content_001787.jsp&mid=WC0b01ac0580b2c7ee

[49] Член 61а от Регламент 726/2004 относно PRAC се позовава на член 61, параграф 7, който гласи: „При изготвянето на становището всеки комитет полага максимални усилия за постигане на научен консенсус. Ако такъв консенсус не може да бъде постигнат, становището се състои от позицията на мнозинството от членовете и различаващите се позиции, заедно с основанията, на които те се основават.“ 

[50] Решенията или препоръките на GACVS по правило се вземат с консенсус (http://www.who.int/vaccine_safety/committee/working_mechanisms/en/). Работните групи по монографията на Международната агенция за изследване на рака (IARC) към СЗО се стремят да постигнат консенсусна оценка (http://monographs.iarc.fr/ENG/Preamble/currenta6work0706.php).

[51] Надзорният съвет по безопасност на лекарствата към Администрацията по храните и лекарствата формулира своите препоръки с консенсус или чрез гласуване (https://www.fda.gov/downloads/AboutFDA/CentersOffices/OfficeofMedicalProductsиTobacco/CDER/ManualofPoliciesProcedures/UCM073564.pdf).

[52] Член 61, параграф 7 от Регламент 726/2004.

[53] Вж. например стр. 10 от протокола от заседанието на PRAC от 13—16 май 2013 г.(http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Minutes/2013/06/WC500144716.pdf) и доклада за оценка на лекарствените продукти, съдържащи ципротерон ацетат/етинилестрадиол (2 mg/0,035 mg), стр. 38—39 (на разположение на адрес: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/cyproterone_ethinylestradiol_107i/Recommendation_provided_by_Pharmacovigilance_Risk_Assessment_Committee/WC500144130.pdf). В този случай становищата на члена на PRAC, изразяващ особено мнение от мнозинството, са изложени подробно в доклада за оценка на PRAC.

[54] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2010/06/WC500091622.pdf

[55] http://esubmission.ema.europa.eu/

[56] Вж. стр. 32-36 от окончателния доклад за оценка.

[57] Вж. стр. 31 от окончателния доклад за оценка.

[58] Вж. стр. 30—31 от окончателния доклад за оценка.

[59] Вж. също стр. 32 от окончателния доклад за оценка.

[60] Окончателният доклад за оценка включва на стр. 21—30 подробно резюме и анализ на съдържанието на настоящия доклад.

[61] Страница 17 от окончателния доклад за оценка.

[62] Вж. въпрос 1 от списъка с въпроси, достъпен на адрес: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/HPV_vaccines_20/Procedure_started/WC500189477.pdf

[63] Вж. също стр. 12—13 от окончателния доклад за оценка.

[64] Страница 13 от окончателния доклад за оценка.

[65] Страница 13 от окончателния доклад за оценка.

[66] Вж. например стр. 16 от окончателния доклад за оценка.

[67] Страници 34-35 от окончателния доклад за оценка.

[68] Вж. стр. 39 от окончателния доклад за оценка.

[69] Страница 13 от окончателния доклад за оценка.

[70] Вж. също стр. 15 от окончателния доклад за оценка.

[71] Вж. също http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/general/general_content_001819.jsp&mid=WC0b01ac05800241de.

[72] Член 21, параграф 2 от Регламент 726/2004.

[73] Вж. приложение II към Европейския публичен оценъчен доклад за Cervarix (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000721/WC500024632.pdf) и Gardasil (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000703/WC500021142.pdf).

[74] Страница 39 от окончателния доклад за оценка.

[75] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Minutes/2015/12/WC500199231.pdf

[76] Страница 36 от окончателния доклад за оценка.

[77] Страница 37 от окончателния доклад за оценка.

[78] Вж. стр. 32-36 от окончателния доклад за оценка.

[79] Член 6, параграф 2 от Процедурния правилник на PRAC, достъпен на адрес: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2013/03/WC500139609.pdf  

[80] Страница 24 от окончателния доклад за оценка.

[81] Страници 21-24 от окончателния доклад за оценка.

[82] Страници 26-29 от окончателния доклад за оценка.

[83] Страница 23 от окончателния доклад за оценка: „От първия документ става ясно, че пациентите са изключени, ако не отговарят на предварително определена хипотеза за заболяване, предизвикано от ваксина (симптоми преди ваксинацията, начало повече от 2 месеца след ваксинацията, неизвестно време на начало или ако могат да бъдат открити други причини). Пациентите бяха включени в третия документ само въз основа на доброволни отговори на въпросник. Последователността в профила на симптомите в рамките на сериите случаи е подчертана в документите. Не е ясно обаче дали отсъствието или наличието на специфични симптоми е било поискано от интервюиращия, въпреки че представянето на резултатите предполага, че това е така. Ако това е така, тогава може би не е изненадващо, че такава избрана поредица от случаи, интервюирани ретроспективно по този начин, би довела до тези характеристики на симптомите.“

[84] Член 76 от Регламент 726/2004.

[85] Преглед на документите, които се публикуват, може да бъде намерен на адрес: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/q_and_a/q_and_a_detail_000169.jsp&mid=WC0b01ac0580a45420

[86] Вж. Общ преглед на процедурата по сезиране.

[87] На разположение на адрес: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/about_us/landing/experts.jsp

[88] Членовете на SAG-V, експерти, избрани според техния специфичен експертен опит, се назначават от CHMP (вж. член 16 от Процедурния правилник на CHMP, достъпен на адрес: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2009/10/WC500004628.pdf).

[89] Новата политика е достъпна на адрес: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2016/11/WC500216190.pdf

[90] Политика на Европейската агенция по лекарствата относно обработката на декларациите за интереси на членовете и експертите на научните комитети, EMA/626261/2014, Corr. 1.