Αγαπητέ Χ,
Στις 8 Οκτωβρίου 1998, υποβάλατε καταγγελία στον Ευρωπαίο Διαμεσολαβητή κατά του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου σχετικά με την άρνησή του να επιστρέψει πλήρως τα ιατρικά έξοδα που προκλήθηκαν από την ασθένεια του/της συζύγου σας.
Στις 14 Δεκεμβρίου 1998, διαβίβασα την καταγγελία στον Πρόεδρο του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου. Το Κοινοβούλιο απέστειλε τη γνώμη του στις 10 Μαΐου 1999 και σας τη διαβίβασα με πρόσκληση να διατυπώσετε παρατηρήσεις, εφόσον το επιθυμείτε. Στις 14 Οκτωβρίου 1999, έλαβα τις παρατηρήσεις σας επί της γνώμης του Κοινοβουλίου. Στις 30 Ιουλίου 1999, διαβίβασα την καταγγελία στον Πρόεδρο της Ευρωπαϊκής Επιτροπής. Στις 13 Οκτωβρίου 1999, η Επιτροπή διαβίβασε τη γνώμη της, την οποία σας διαβίβασα. Στις 14 Δεκεμβρίου 1999, έλαβα την παρατήρησή σας σχετικά με τη γνώμη της Επιτροπής.
Σας γράφω τώρα για να σας ενημερώσω για τα αποτελέσματα των ερευνών που έχουν γίνει.

Η ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ

Σύμφωνα με τον καταγγέλλοντα, τα σχετικά πραγματικά περιστατικά ήταν τα εξής:
Ο καταγγέλλων είναι δημόσιος υπάλληλος του Κοινοβουλίου. Το 1997 η σύζυγος του καταγγέλλοντος αρρώστησε. Η ασθένεια χαρακτηρίστηκε ως απειλητική για τη ζωή πάθηση και καλύφθηκε κατά 100% από το Κοινό Σύστημα Υγειονομικής Ασφάλισης των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων (εφεξής «Καθεστώς Υγειονομικής Ασφάλισης»). Η εξαγωγή 12 δοντιών καλύφθηκε επίσης στο 100%.
Ο καταγγέλλων δήλωσε ότι μετά την απομάκρυνση της συζύγου του από το νοσοκομείο, η πάθηση δεν περιγράφηκε πλέον ως ιατρική αλλά ως οδοντιατρική όσον αφορά το σύστημα ασφάλισης ασθενείας. Μολονότι η εξαγωγή των δοντιών στο νοσοκομείο καλυπτόταν κατά 100 %, η αντικατάσταση των δοντιών αυτών υπέκειτο στη συνέχεια σε διαφορετικό οικονομικό καθεστώς. Ο καταγγέλλων είχε ζητήσει από την Comité de Gestion Assurance Maladie (εφεξής CGAM) να επιστρέψει εξ ολοκλήρου τρεις κορώνες και να διπλασιάσει το ανώτατο όριο για άλλες τρεις κορώνες. Το CGAM απέρριψε το αίτημα με την αιτιολογία ότι η ισχύουσα ρύθμιση δεν προβλέπει εξαιρέσεις από το ανώτατο όριο επιστροφής εξόδων για τις σταθερές οδοντικές προσθετικές εργασίες.
Επιπλέον, ο καταγγέλλων δήλωσε ότι το ανώτατο όριο για την αντικατάσταση δοντιών έχει αλλάξει από έτος σε έτος με βάση λογιστικές εκτιμήσεις χωρίς δυνατότητα κλινικής ευελιξίας. Ο καταγγέλλων θεώρησε ότι η πρακτική αυτή ήταν αυθαίρετη και ασυνεπής, δεδομένου ότι η οδοντιατρική αποκατάσταση αποτελούσε συνεχόμενο και άρρηκτο μέρος και συνέπεια της ιατρικής κατάστασης της συζύγου του.
Ο καταγγέλλων υπέβαλε την υπόθεσή του στον Γενικό Γραμματέα του Κοινοβουλίου και στη CGAM σύμφωνα με το άρθρο 90 παράγραφοι 1 και 2 του κανονισμού υπηρεσιακής κατάστασης. Το αίτημά του απορρίφθηκε από το CGAM.
Στη συνέχεια, ο καταγγέλλων υπέβαλε καταγγελία στον Διαμεσολαβητή, ισχυριζόμενος ότι η απόφαση να μην επιστραφούν πλήρως τα οδοντιατρικά έξοδα της συζύγου του ήταν αυθαίρετη και ασυνεπής.

Η ΕΡΩΤΗΣΗ

Η γνώμη του Κοινοβουλίου
Στη γνώμη του, το Κοινοβούλιο αναφέρθηκε στον συντελεστή που εφαρμόζεται από το σύστημα υγειονομικής ασφάλισης για την επιστροφή των ιατρικών εξόδων. Διευκρίνισε ότι καθορίζονται ανώτατα όρια για την επιστροφή των εξόδων περίθαλψης αυτού του είδους. Το Κοινοβούλιο δήλωσε ότι τα ποσοστά αυτά δεν μπορούν να υπερβούν ακόμη και αν η υποκείμενη ασθένεια θεωρείται σοβαρή ασθένεια και τα έξοδα που προκύπτουν από την ασθένεια αυτή θα μπορούσαν κανονικά να επιστραφούν σε ποσοστό 100 % σύμφωνα με το άρθρο 72 παράγραφος 1 του κανονισμού υπηρεσιακής κατάστασης.
Το ανώτατο όριο καθορίζεται από τη ρύθμιση σχετικά με την ασφάλιση ασθενείας των υπαλλήλων των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων (στο εξής: τους κανόνες σχετικά με την ασφάλιση ασθενείας), και ιδίως το δεύτερο και τρίτο εδάφιο της παραγράφου 1 του παραρτήματος 1 τμήμα IV (Ειδικές περιπτώσεις), το παράρτημα III μέρος B σημείο 1 (σταθερές προθέσεις) και σημείο 2 (αποσπώμενες προθέσεις).
Παρατηρήσεις του καταγγέλλοντος
Ο καταγγέλλων αποδέχθηκε ότι το Κοινοβούλιο είχε τηρήσει τους ισχύοντες κανόνες που είχε θεσπίσει η επιτροπή διαχείρισης του κοινού συστήματος υγειονομικής ασφάλισης.
Ο καταγγέλλων διατύπωσε επίσης παρατηρήσεις σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο οι υπάλληλοι του Κοινοβουλίου χειρίστηκαν την υπόθεσή του. Ο Ευρωπαίος Διαμεσολαβητής δεν αντιλαμβάνεται τις παρατηρήσεις αυτές ως νέο ισχυρισμό τον οποίο ο καταγγέλλων επιθυμούσε να διερευνήσει ο Διαμεσολαβητής.
Ο καταγγέλλων δήλωσε επίσης ότι η καταγγελία του αφορούσε κυρίως τη διαχειριστική απόφαση που έλαβε η CGAM και το Γραφείο Εκκαθάρισης Λογαριασμών του Λουξεμβούργου σχετικά με το γεγονός ότι οι συνέπειες της ασθένειας της συζύγου του υπόκειντο σε εντελώς διαφορετικό καθεστώς επιστροφής εξόδων από την ίδια την αρχική ασθένεια. Ο καταγγέλλων επέμεινε ότι θα πρέπει να γίνονται εξαιρέσεις από τους κανόνες σε εξαιρετικές περιπτώσεις, όπως αναπόφευκτες βαριές δαπάνες.

ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΕΡΕΥΝΕΣ

Δεδομένου ότι το γραφείο διακανονισμού ιατρικών εξόδων του Λουξεμβούργου τελεί υπό τη διοικητική αιγίδα της Επιτροπής, ο Διαμεσολαβητής ζήτησε τη γνώμη της Επιτροπής επί του θέματος.
Η γνώμη της Επιτροπής
Η Επιτροπή επιβεβαίωσε ότι η ασθένεια του συζύγου του καταγγέλλοντος αναγνωρίστηκε ως σοβαρή ασθένεια σύμφωνα με το άρθρο 72 παράγραφος 1 του κανονισμού υπηρεσιακής κατάστασης.
Όσον αφορά τη διαδικασία επιστροφής εξόδων, η Επιτροπή επισήμανε ότι τα έξοδα προετοιμασίας τριών δοντιών, κατά τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο, αποδίδονταν στο 100 % του πλαισίου των νοσοκομειακών εξόδων που προέκυπταν από σοβαρή ασθένεια. Για τη συνέχιση της θεραπείας, ο καταγγέλλων έλαβε μια πρώτη έγκριση για οδοντιατρική θεραπεία στην οποία δεν ελήφθη υπόψη ότι τα οδοντιατρικά έξοδα αφορούσαν σοβαρή ασθένεια και, ως εκ τούτου, ήταν επιλέξιμα για επιστροφή σύμφωνα με τους όρους που καθορίζονται στο παράρτημα 1, τμήμα IV της κανονιστικής ρύθμισης σχετικά με την ασφάλιση ασθενείας των υπαλλήλων. Αυτό διορθώθηκε και εστάλη νέα άδεια με την οποία, σύμφωνα με το δεύτερο και τρίτο εδάφιο της παραγράφου 1, παράρτημα 1, τμήμα IV, η επιστροφή περιοριζόταν στο μέγιστο ποσό που προβλεπόταν για τις σταθερές προθέσεις.
Όσον αφορά τη νομική βάση, η Επιτροπή δήλωσε ότι οι κανόνες για την ασφάλιση ασθενείας δεν προβλέπουν καμία εξαίρεση από τα όρια αυτά. Δεδομένου ότι το γραφείο εκκαθάρισης πρέπει να εφαρμόσει τους κανόνες, δεν θα μπορούσε να έχει λάβει την απόφαση να επιστρέψει οποιοδήποτε άλλο ποσό στη συγκεκριμένη περίπτωση.
Όσον αφορά τις διακυμάνσεις του ανωτάτου ορίου, η Επιτροπή ανέφερε ότι τα μέγιστα επιστρεπτέα ποσά εφαρμόζονται από την τροποποίηση των κανόνων τον Ιανουάριο του 1991. Όπως σε κάθε σύστημα ασφάλισης ασθενείας, οι κανόνες, συμπεριλαμβανομένων των ανώτατων ορίων, επικαιροποιούνται σε τακτική βάση. Το ποσό που δαπανάται από το σύστημα πρέπει να ισοσκελίζεται με τις εισερχόμενες εισφορές των μελών και των θεσμικών οργάνων. Οι τροποποιήσεις του καθεστώτος που επήλθαν το 1991 περιελάμβαναν επίσης μείωση των δαπανών στον τομέα της οδοντιατρικής. Ωστόσο, η μείωση αυτή ισχύει για όλα τα μέλη του καθεστώτος.
Παρατηρήσεις του καταγγέλλοντος
Ο καταγγέλλων ενέμεινε στην καταγγελία του.
Επανέλαβε ότι ο CGAM θα έπρεπε να προβλέπει εξαίρεση από τα όρια επιστροφής, ιδίως για σοβαρές ασθένειες και επακόλουθες οδοντιατρικές συνέπειες, προκειμένου να διασφαλιστεί ότι το βάρος τυχόν ελλείμματος βαρύνει εξίσου όλα τα μέλη του συστήματος υγειονομικής ασφάλισης.
Ο καταγγέλλων δήλωσε επίσης ότι, σύμφωνα με το ενημερωτικό φυλλάδιο CGAM που δημοσιεύθηκε το φθινόπωρο του 1999, εισήχθησαν αρκετές αλλαγές, συμπεριλαμβανομένων ειδικών επιστροφών.

Η ΑΠΟΦΑΣΗ

1 Επιστροφή από το σύστημα υγειονομικής ασφάλισης
1.1 Ο καταγγέλλων ισχυρίστηκε ότι η απόφαση να μην επιστραφούν πλήρως τα οδοντιατρικά έξοδα για τη σύζυγό του ήταν αυθαίρετη και ασυνεπής.
1.2 Το Κοινοβούλιο δήλωσε ότι τα ιατρικά έξοδα του συζύγου του καταγγέλλοντος επιστράφηκαν σύμφωνα με τους κανόνες. Αναφέρθηκε στις τιμές που εφαρμόζει το σύστημα υγειονομικής ασφαλίσεως για την επιστροφή των ιατρικών εξόδων, σύμφωνα με τις οποίες καθορίζονται ανώτατες τιμές για την επιστροφή των εξόδων περίθαλψης αυτού του είδους. Το Κοινοβούλιο δήλωσε ότι τα ποσοστά αυτά δεν μπορούν να υπερβούν ακόμη και αν η υποκείμενη ασθένεια θεωρείται σοβαρή ασθένεια.
1.3 Η Επιτροπή επιβεβαίωσε ότι η ασθένεια του συζύγου του καταγγέλλοντος αναγνωρίστηκε ως σοβαρή ασθένεια σύμφωνα με το άρθρο 72 παράγραφος 1 του κανονισμού υπηρεσιακής κατάστασης. Όσον αφορά τη διαδικασία επιστροφής εξόδων για το χρονικό διάστημα μετά την απομάκρυνση του/της συζύγου του/της καταγγέλλοντος/-ουσας από το νοσοκομείο, η Επιτροπή δήλωσε ότι ο/η καταγγέλλων/-ουσα έλαβε έγκριση για οδοντιατρική περίθαλψη σύμφωνα με τους όρους που καθορίζονται στο παράρτημα 1 τμήμα IV των κανόνων για την ασφάλιση ασθενείας των υπαλλήλων. Σύμφωνα με το δεύτερο και τρίτο εδάφιο της παραγράφου 1, παράρτημα 1, τμήμα IV, η επιστροφή περιοριζόταν στο ανώτατο ποσό που προβλεπόταν για τις σταθερές προσθετικές εργασίες. Η Επιτροπή δήλωσε επίσης ότι οι κανόνες για την ασφάλιση ασθενείας δεν προβλέπουν καμία εξαίρεση από τα όρια αυτά.
1.4 Η έρευνα για την υπόθεση αυτή έδειξε επομένως ότι η απόφαση που ελήφθη ήταν σύμφωνη με τους ισχύοντες κανόνες.
1.5 Στις παρατηρήσεις του, ο καταγγέλλων αποδέχθηκε ότι οι υφιστάμενοι κανόνες είχαν εφαρμοστεί, αλλά υποστήριξε ότι οι κανόνες θα πρέπει να προβλέπουν εξαιρέσεις. Ο Διαμεσολαβητής δεν εξέτασε αυτόν τον νέο ισχυρισμό, διότι φαίνεται να αφορά το βάσιμο της ισχύουσας νομοθεσίας και, ως εκ τούτου, δεν εγείρει ζήτημα πιθανής κακοδιοίκησης.
1.6 Στις παρατηρήσεις του, ο καταγγέλλων δήλωσε επίσης ότι, σύμφωνα με το ενημερωτικό φυλλάδιο CGAM που δημοσιεύθηκε το φθινόπωρο του 1999, εισήχθησαν αρκετές αλλαγές, συμπεριλαμβανομένων ειδικών επιστροφών. Δεδομένου ότι οι αλλαγές που ανέφερε ο καταγγέλλων φαίνεται ότι εισήχθησαν μετά την υποβολή και την εξέταση του αιτήματος του καταγγέλλοντος, ο Διαμεσολαβητής δεν θεωρεί δικαιολογημένο να διεξαγάγει περαιτέρω έρευνες σχετικά με το σημείο αυτό.
2 Συμπέρασμα
Βάσει των ερευνών του Ευρωπαίου Διαμεσολαβητή σχετικά με την εν λόγω καταγγελία, δεν φαίνεται να υπήρξε κακοδιοίκηση από το Ευρωπαϊκό Κοινοβούλιο. Ως εκ τούτου, ο Διαμεσολαβητής περατώνει την υπόθεση.
Ο Πρόεδρος του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και ο Πρόεδρος της Ευρωπαϊκής Επιτροπής θα ενημερωθούν επίσης για την απόφαση αυτή.
Με εκτίμηση,
Jacob SÖDERMAN