Utfärdad i enlighet med artikel 3.5 i Europeiska ombudsmannens stadga [1]

Bakgrunden till klagomålet

1. Den klagande, som är tjänsteman vid kommissionen, diagnostiserades med bröstcancer. Den 6 april 2010 genomgick hon en mastektomi för att avlägsna bröstet med den elakartade tumören. Hon opererades för bröstrekonstruktion den 4 februari 2011 och, återigen, den 24 juni 2011. Den 13 juli 2011 ingav hon en ansökan om förhandsgodkännande av en konvalescentkur, vilket Europeiska kommissionen avslog.

2. Den 18 oktober 2011 bestred klaganden denna vägran genom att inge ett klagomål enligt artikel 90.2 i tjänsteföreskrifterna för tjänstemän i Europeiska unionen. Hon hävdade att hennes läkare hade bekräftat att hon skulle behöva genomgå först en mastektomi och sedan en bröstrekonstruktion i flera steg, vilket var en integrerad del av terapin. Detta hade godtagits av kommissionens läkare, eftersom kommissionen medgav att hennes sjukdom var en allvarlig sjukdom som motiverade full ersättning för de relevanta kostnaderna. Klaganden betonade att bröstrekonstruktionen inte kunde ha inletts omedelbart efter mastektomi, utan först i ett senare skede, eftersom vävnaderna först måste återhämta sig (mastektomi var en mycket traumatisk händelse ur både fysisk och psykologisk synvinkel) och läkaren ville vara säker på att det inte fanns någon risk för återfall innan den andra etappen av rekonstruktionen godkändes. Efter mastektomi och före rekonstruktionsoperationen fick klaganden fysioterapi i mer än ett halvår för att återställa normal användning av den drabbade armen. Hon hade en annan operation, en areola rekonstruktion, planerad till december 2011. Klaganden betonade att hon hade uppfyllt alla nödvändiga krav och lämnat in alla nödvändiga handlingar i god tid. Kommissionen bortsåg emellertid från sin läkares uppfattning att en konvalescentkur var nödvändig, utan att dess läkare någonsin hade undersökt klaganden. Mot bakgrund av ovanstående begärde klaganden att kommissionen skulle granska hennes ärende grundligt.

3. Kommissionen begärde ett yttrande från förvaltningskommittén för Europeiska unionens gemensamma sjukförsäkringssystem om klagandens ärende. Förvaltningskommittén kunde inte nå en majoritet och kunde därför inte avge det begärda yttrandet.

4. Den 1 februari 2012 besvarade kommissionen klagandens klagomål enligt artikel 90.2 i tjänsteföreskrifterna. Den anförde att ”det framgår av handlingarna i målet att konvalescentkuren skulle ha ägt rum mellan den 11 juli 2011 och den 10 juli 2012 i ett [...] center specialis [ed] i konvalescentkurer [i medlemsstat X]”. Den hänvisade till kommissionens beslut om allmänna genomförandebestämmelser för ersättning för sjukvårdskostnader och hävdade att kommissionens förtroendeläkare, och senare läkarrådet, noggrant hade granskat klagandens ansökan och den bifogade medicinska dokumentationen. Kommissionen tillade att med hänsyn till ”sjukdomens ype och den angivna interventionen [klaganden] genomgick [, ansåg de] att den senare inte motiverade konvalescentbehandlingen - i ett [...] specialiserat centrum [i medlemsstat X]...”. I detta avseende förklarade kommissionen att den sista operation som klaganden genomgick (juni 2011) var en plastikkirurgi som helt enkelt innebar en kort sjukhusvistelse på fyra dagar, medan [hennes] större operation redan hade ägt rum [i] april 2010. Slutligen noterade kommissionen att när klaganden ansökte nämnde hon inte det centrum som valts för konvalescentbehandlingen eller kostnaderna för den. Mot bakgrund av ovanstående bekräftade kommissionen PMO:s beslut av den 1 augusti 2011, samtidigt som den beklagade den medicinska situation som klaganden genomgick.

5. Den 25 juli 2012 vände sig klaganden till ombudsmannen.

Föremålet för utredningen

6. Klaganden hävdade att kommissionens beslut att inte bevilja henne tillstånd för en konvalescentkur var orättvist.

7. Klaganden hävdade att kommissionen borde bevilja henne tillstånd för en konvalescentkur i hennes ursprungsland.

Utredningen

8. Den 29 november 2012 vidarebefordrade ombudsmannen klagomålet till kommissionen för yttrande.

9. Den 12 februari 2013 mottog ombudsmannen kommissionens yttrande på franska och den 20 februari 2013 dess översättning till engelska, som översändes till klaganden för synpunkter. Ombudsmannen mottog klagandens synpunkter den 3 april 2013.

Ombudsmannens analys och preliminära slutsatser

A. Påstående om oskälighet och därmed sammanhängande anspråk

Argument som framförts till ombudsmannen

10. Till stöd för sitt påstående hävdade klaganden att hennes läkare ansåg att alla de operationer som hon hade genomgått utgjorde en enda behandling för hennes allvarliga sjukdom, vilket fortsatte att motivera en konvalescentkur (utöver det läkarintyg som redan lämnats in till kommissionen lämnade klaganden in ett nytt läkarintyg av den 17 oktober 2012). Detta läkarintyg intygade att klaganden (på originalspråket franska):

"[a] été opérée ... en date du 06.04.2010 d'un cancer du sein. Cette intervention a consisté en une mastectomie avec évidement axillaire. La patiente a subi par la suite une rekonstruktionsmammaire. Cette rekonstruktion s'est faite en plusieurs temps. La patiente est par ailleurs sous traitements anti-hormonaux. Il est souhaitable que cette patiente puisse bénéficier de ses jours de convalescence ...".

11. I sitt yttrande upprepade kommissionen de förklaringar som den redan hade lämnat direkt till klaganden. Kommissionen tillade att den hade beviljat klaganden ledighet för konvalescensändamål, vilket motiverades av klagandens läkarintyg och som hon hade full rätt till. Hennes rekonstruktiva operationer i februari och juni 2011 var dock inte större operationer och omfattade inte kemoterapi eller strålbehandling. Det var därför inte lämpligt att godkänna en konvalescentkur.

12. I sina synpunkter uppgav klaganden att hennes läkare ansåg att institutionen hade missuppfattat hennes medicinska utlåtande. Klagandens läkare utfärdade därför ett nytt läkarintyg som klaganden bifogade sitt yttrande. Klaganden betonade att hennes läkare bekräftade att de tre operationerna ingick i en behandlingscykel och att konvalescentkuren är nödvändig eftersom den kommer att ha en gynnsam effekt på klagandens hälsa.

13. Hon hävdade vidare att kommissionens åsikt var obefogad och omotiverad ur medicinsk synvinkel. Enligt de allmänna genomförandebestämmelserna anses alla cancerformer utgöra en allvarlig sjukdom och det görs ingen åtskillnad mellan behandlingarna i reglerna. Därför spelade det faktum att ingen kemoterapi eller strålbehandling var inblandad ingen roll. Klaganden genomgick tre allvarliga, tunga och svåra operationer på mindre än två år och var under hormonbehandling med många biverkningar.

14. Slutligen angav hon att hon, i motsats till vad kommissionen hade gjort gällande, inte hade haft någon vila för konvalescens. Hon hade helt enkelt varit sjukskriven under perioder som var nödvändiga för att genomgå och återhämta sig från operationerna.

Ombudsmannens preliminära bedömning som ledde till ett förslag till vänskaplig förlikning

15. Avdelning II kapitel 10 avsnitt 1 punkt 1 i de allmänna genomförandebestämmelserna har följande lydelse:

"[c] kurer som ges vid eller efter operation berättigar till ersättning efter förhandstillstånd, under förutsättning att

1. de utförs under medicinsk övervakning vid konvalescentcentrum med lämplig medicinsk och paramedicinsk infrastruktur, Alla andra typer av centrum är undantagna.

2. de påbörjas inom tre månader efter den operation eller sjukdom för vilken de har ordinerats, utom när det finns en medicinsk kontraindikation som är vederbörligen motiverad i den rapport som åtföljer läkarreceptet och som godkänts av förtroendeläkaren. Tillståndet kan förnyas vid återfall eller ny sjukdom.”(vår understrykning)

16. Kommissionen anförde två argument för att vägra att godkänna konvalescentkuren. För det första underlät klaganden att ange centrum i den medlemsstat som valts för konvalescentkuren och kostnaderna för kuren. För det andra hade hennes större operation, som kunde motivera en konvalescentkur, ägt rum i april 2010, och hennes sista rekonstruktionsoperation var plastikkirurgi som endast krävde en fyradagarsvistelse på sjukhuset och som enligt kommissionen inte motiverade kuren.

17. När det gäller det första av ovanstående argument visar den bevisning som ombudsmannen har tillgång till att klagandens begäran endast hänvisade till (på den ursprungliga franska) ”Etablissement spécialisé en [medlemsstat X] en cures de convalescence”. Hon identifierade inte exakt det konvalescentcentrum där hon ville registrera sig. Hennes allmänna hänvisning till ett ”konvalescentcentrum i [medlemsstat X]” varken informerar eller styrker uttryckligen att centrumet har ”lämplig medicinsk och paramedicinsk infrastruktur”.

18. Ombudsmannen noterar för det första att denna brist i ansökan lätt kan rättas till. Klaganden kan när som helst lämna in de uppgifter som saknas till kommissionen. Ombudsmannen förstår också att det är mycket lättare för klaganden att identifiera centrumet, kontrollera dess tillgänglighet för att ta emot henne och de villkor under vilka det skulle kunna tillhandahålla konvalescentkuren, när kommissionen godkänner kuren i medlemsstat X, hennes ursprungsland.  Mot bakgrund av klagandens traumatiska erfarenhet förstår ombudsmannen att klaganden först försökte bekräfta att hon kunde välja att få en konvalescentkur i den medlemsstat som är hennes ursprungsland, där hon kunde vara nära sin familj och sina vänner.

19. Vad beträffar kommissionens andra argument har ombudsmannen understrukit att enligt ovannämnda artikel i de allmänna genomförandebestämmelserna kan konvalescenskurer påbörjas inom tre månader efter den sjukdom för vilken de har ordinerats.

20.  Klagandens ståndpunkt, som bekräftas av hennes läkare, att alla hennes operationer ingick i en behandlingscykel, förefaller vara korrekt. Det intyg från oktober 2012 som klaganden lämnade in tillsammans med sitt klagomål, utöver det som lämnades in tidigare i juli 2011, visar att hennes behandling är kontinuerlig.  Klaganden bifogade också till sina synpunkter ett nytt intyg från sin läkare om att klaganden, efter den långa och svåra behandling hon har fått, behöver en konvalescentkur. Enligt det intyg som klagandens läkare utfärdade den 20 mars 2013 (på originalspråket franska):

"[a] été opérée ... en date du 06.04.2010 d'un cancer du sein. Cette intervention a consisté en une mastectomie avec évidement axillaire suivi d'une reconstruction mammaire en deux temps. La patiente est par ailleurs sous traitements anti-hormonaux. Une cure de convalescence aurait des effets bénéfiques sur la santé de la patiente et il est donc nécessaire qu'elle puisse en bénéficier après les traitements lourds subis.

21. Det är därför rimligt att anta att klagandens sjukdom kunde anses vara botad först efter hennes senaste operation (den 24 juni 2011), oavsett längden på alla tidigare sjukhusbehandlingar och/eller deras natur.  Klaganden har därför rätt när hon hävdar att hon, genom att lämna in begäran om en konvalescentkur den 13 juli 2011, respekterade tidsfristen på tre månader efter den sista av de operationer som hon var tvungen att genomgå [2].

22. Slutligen noterar ombudsmannen att förvaltningskommittén för Europeiska unionens gemensamma sjukförsäkringssystem inte kunde nå enighet om klagandens fall och avge ett yttrande om det. Kommissionens vägran att bevilja klaganden en konvalescentkur grundade sig således uteslutande på utlåtandet från dess förtroendeläkare och dess medicinska råd.

23. Mot bakgrund av ovanstående anser ombudsmannen preliminärt att kommissionen, när den fattade beslut om begäran om en konvalescentkur, inte tog hänsyn till det faktum att klagandens på varandra följande operationer utgör en enda behandling. Detta kan ha varit ett administrativt missförhållande, och ombudsmannen kommer att lägga fram ett förslag till vänskaplig förlikning i enlighet med artikel 3.5 i sin stadga.

B. Förslaget om en vänskaplig förlikning

Med beaktande av ombudsmannens slutsatser skulle kommissionen kunna ta hänsyn till det faktum att klagandens på varandra följande operationer utgör en enda behandling och godta att tidsfristen på tre månader för att begära en konvalescentkur började löpa från hennes senaste operation. Eftersom den klagande respekterade denna tidsfrist kunde kommissionen bevilja henne tillstånd för en konvalescentkur på en vårdcentral i medlemsstat X, förutsatt att den klagande också lägger fram bevis för att vårdcentralen har lämplig medicinsk och paramedicinsk infrastruktur.

Emily O'Reilly

Utfärdat i Strasbourg den