Realizat în conformitate cu articolul 3 alineatul (5) din Statutul Ombudsmanului European [1]

Contextul plângerii

1. Reclamantul, care este funcționar al Comisiei, a fost diagnosticat cu cancer de sân. La 6 aprilie 2010, ea a suferit o mastectomie pentru a elimina sânul cu tumora malignă. Ea a suferit o intervenție chirurgicală de reconstrucție a sânilor la 4 februarie 2011 și, din nou, la 24 iunie 2011. La 13 iulie 2011, aceasta a depus o cerere de aprobare prealabilă a unui tratament de convalescență, pe care Comisia Europeană a refuzat-o.

2. La 18 octombrie 2011, reclamantul a contestat acest refuz prin introducerea unei reclamații în temeiul articolului 90 alineatul (2) din Statutul funcționarilor Uniunii Europene. Ea a susținut că medicul ei a confirmat că va trebui să se supună, mai întâi, unei mastectomii și, apoi, unei reconstrucții mamare în mai multe etape, care a fost o parte integrantă a terapiei. Acest lucru a fost acceptat de medicii Comisiei, întrucât Comisia a recunoscut că boala sa era o boală gravă care justifica rambursarea integrală a costurilor relevante. Reclamantul a subliniat că reconstrucția mamară nu ar fi putut începe imediat după mastectomie, ci doar într-o etapă ulterioară, deoarece țesuturile au trebuit mai întâi să se recupereze (mastectomie a fost un eveniment foarte traumatic din punct de vedere fizic, precum și psihologic), iar medicul a dorit să se asigure că nu există niciun risc de recidivă înainte de aprobarea celei de a doua etape a reconstrucției. După mastectomie și înainte de operația de reconstrucție, reclamantul a primit fizioterapie timp de mai mult de o jumătate de an pentru a restabili utilizarea normală a brațului afectat. A avut o altă operație, o reconstrucție a areolei, programată pentru decembrie 2011. Reclamantul a subliniat că a îndeplinit toate cerințele necesare și a prezentat toate documentele necesare în timp util. Cu toate acestea, Comisia nu a luat în considerare opinia medicului său potrivit căreia era necesară o cură de convalescență, fără ca medicii săi să fi examinat vreodată reclamantul. Având în vedere toate cele de mai sus, reclamanta a solicitat Comisiei să îi examineze dosarul în detaliu.

3. Comisia a solicitat avizul Comitetului de gestionare a Sistemului comun de asigurări de sănătate al Uniunii Europene cu privire la cazul reclamantului. Comitetul de gestionare nu a reușit să obțină un vot majoritar și, în consecință, nu a putut emite avizul solicitat.

4. La 1 februarie 2012, Comisia a răspuns plângerii reclamantului în temeiul articolului 90 alineatul (2) din Statutul funcționarilor. Aceasta a afirmat că „din dosar reiese că cura de convalescență ar fi trebuit să aibă loc în perioada 11 iulie 2011-10 iulie 2012 într-un centru [...] specializat în cure de convalescență [din statul membru X]”. Aceasta a făcut trimitere la Decizia Comisiei de stabilire a dispozițiilor generale de punere în aplicare privind rambursarea cheltuielilor medicale („DGA”) și a susținut că medicul consultant al Comisiei și, ulterior, Consiliul medical au examinat cu atenție cererea reclamantului și documentația medicală anexată. Comisia a adăugat că, având în vedere „boala și intervenția specificată [reclamantul] au suferit [, a considerat] că aceasta din urmă nu justifică tratamentul de convalescență – într-un [...] centru specializat [din statul membru X]”. În acest sens, Comisia „a subliniat că ultima operație la care a fost supusă reclamanta (iunie 2011) a fost o operație de chirurgie plastică care a presupus pur și simplu o spitalizare de scurtă durată de 4 zile, în timp ce operația [sa] majoră avusese deja loc [în] aprilie 2010.” În cele din urmă, Comisia a remarcat că, atunci când a depus cererea, reclamanta nu a menționat nici centrul ales pentru cura de convalescență, nici costurile aferente. Având în vedere cele de mai sus, „regretând situația medicală prin care a trecut reclamantul”, Comisia a confirmat „decizia PMO” din 1 august 2011.

5. La 25 iulie 2012, reclamantul s-a adresat Ombudsmanului.

Obiectul anchetei

6. Reclamantul a susținut că decizia Comisiei de a refuza să îi acorde autorizația pentru o cură de convalescență a fost inechitabilă.

7. Reclamantul a susținut că Comisia ar trebui să îi acorde autorizația pentru un tratament de convalescență în țara sa de origine.

Ancheta

8. La 29 noiembrie 2012, Ombudsmanul a transmis plângerea Comisiei în vederea obținerii unui aviz.

9. La 12 februarie 2013, Ombudsmanul a primit avizul Comisiei în limba franceză, iar la 20 februarie 2013, traducerea acestuia în limba engleză, care a fost transmis reclamantului pentru observații. Ombudsmanul a primit observațiile reclamantului la 3 aprilie 2013.

Analiza Ombudsmanului și concluziile provizorii

A. Afirmația privind caracterul abuziv și creanța conexă

Argumente prezentate Ombudsmanului

10. În sprijinul afirmației sale, reclamanta a susținut că medicul său a considerat că toate operațiile la care a fost supusă constituie un singur tratament pentru boala sa gravă, care a continuat să justifice o cură de convalescență (pe lângă certificatul medical deja prezentat Comisiei, reclamanta a furnizat un nou certificat medical, datat 17 octombrie 2012). Prezentul certificat medical atesta faptul că reclamantul (în limba franceză originală):

„[a] été opérée ... en date du 06.04.2010 d'un cancer du sein. Cette intervention a consisté en une mastectomie avec évidement axillaire (în engleză). La patiente a subi par la suite une reconstrucție mammaire. Cette reconstrucție s'est faite en plusieurs temps. La patiente est par ailleurs sous traitements anti-hormonaux (în engleză). Il est souhaitable que cette patiente puisse bénéficier de ses jours de convalescence ...".

11. În avizul său, Comisia a reiterat explicațiile pe care le dăduse deja în mod direct reclamantului. Aceasta a adăugat că a acordat reclamantului un concediu în scopul convalescenței, care a fost justificat de certificatele medicale ale reclamantului și la care acesta avea pe deplin dreptul. Cu toate acestea, operațiile sale reconstructive din februarie și iunie 2011 nu au fost intervenții chirurgicale majore și nu au implicat chimioterapie sau radioterapie. Prin urmare, autorizarea unei cure de convalescență nu era adecvată.

12. În observațiile sale, reclamanta a afirmat că medicul său a considerat că instituția i-a interpretat greșit opinia medicală. Prin urmare, medicul reclamantului a eliberat un nou certificat medical, pe care reclamantul l-a anexat la observațiile sale. Reclamantul a subliniat că medicul său a confirmat că cele trei operații fac parte dintr-un ciclu de tratament și că tratamentul de convalescență este necesar, deoarece va avea un efect benefic asupra sănătății reclamantului.

13. Ea a susținut, de asemenea, că avizul Comisiei este nejustificat și nejustificat din punct de vedere medical. Potrivit DGA, toate tipurile de cancer sunt considerate o boală gravă, iar normele nu fac nicio distincție între tratamente. Prin urmare, faptul că nu a fost implicată chimioterapia sau radioterapia nu a jucat niciun rol. Reclamantul a suferit trei operații grave, grele și dificile în mai puțin de doi ani și a fost supus unui tratament hormonal cu numeroase efecte secundare.

14. În sfârșit, ea a arătat că, contrar celor susținute de Comisie, nu avusese odihnă pentru convalescență. Ea a fost pur și simplu în perioade de concediu medical care erau necesare pentru a se supune și a se recupera în urma operațiilor.

Evaluarea preliminară a Ombudsmanului care a condus la o propunere de soluție amiabilă

15. Titlul II capitolul 10 secțiunea 1 punctul 1 din DGA prevede:

„[c] curele onvalescente și postoperatorii pot beneficia de rambursare sub rezerva autorizării prealabile, cu condiția ca:

1. sunt efectuate sub supraveghere medicală în centre de convalescență dotate cu o infrastructură medicală și paramedicală adecvată; toate celelalte tipuri de centre sunt excluse;

2. încep în termen de trei luni de la operația sau boala pentru care au fost prescrise, cu excepția cazului în care există o contraindicație medicală justificată în mod corespunzător în raportul care însoțește prescripția medicală și acceptată de medicul consultant. Autorizația poate fi reînnoită în cazul unei recidive sau al unei noi boli.”(sublinierea noastră)

16. Comisia a invocat două argumente pentru a refuza autorizarea curei de convalescență. În primul rând, reclamantul nu a indicat centrul din statul membru ales pentru cura de convalescență și costurile curei. În al doilea rând, operația sa majoră, care ar putea justifica un tratament de convalescență, a avut loc în aprilie 2010, iar ultima sa operație de reconstrucție a fost chirurgia plastică, care a necesitat doar o ședere de patru zile în spital și, în opinia Comisiei, nu a justificat tratamentul.

17. În ceea ce privește primul dintre argumentele de mai sus, dovezile aflate la dispoziția Ombudsmanului arată că cererea reclamantului s-a limitat să facă referire (în limba franceză originală) la un „Etablissement spécialisé en [Member State X] en cures de convalescence”. Ea nu a identificat cu precizie centrul de convalescență în care dorea să se înregistreze. Referirea sa generală la un „centru de convalescență din [statul membru X]” nu informează în mod explicit sau nu furnizează dovezi că centrul dispune de „o infrastructură medicală și paramedicală adecvată”.

18. În primul rând, Ombudsmanul observă că această deficiență din cerere poate fi corectată cu ușurință. Reclamantul poate, cu siguranță, să transmită Comisiei informațiile lipsă în orice moment. Ombudsmanul înțelege, de asemenea, că este mult mai ușor pentru reclamantă să identifice centrul, să verifice disponibilitatea acestuia de a-l primi și condițiile în care ar putea oferi cura de convalescență, odată ce Comisia autorizează cura în statul membru X, țara sa de origine.  Având în vedere experiența traumatizantă suferită de reclamant, Ombudsmanul înțelege că reclamantul a încercat mai întâi să confirme că ar putea alege să aibă un tratament de convalescență în statul membru care este țara sa de origine, unde ar putea fi aproape de familia și prietenii săi.

19. În ceea ce privește al doilea argument al Comisiei, Ombudsmanul subliniază că, în conformitate cu articolul din DGA menționat anterior, curele de convalescență pot începe în termen de trei luni de la boala pentru care au fost prescrise.

20.  Poziția reclamantei, confirmată de medicul său, potrivit căreia toate operațiile sale au făcut parte dintr-un singur ciclu de tratament, pare să fie corectă. Certificatul din octombrie 2012, furnizat de reclamantă împreună cu plângerea sa, în plus față de cel prezentat anterior în iulie 2011, demonstrează caracterul continuu al tratamentului său.  De asemenea, reclamanta a anexat la observațiile sale un nou certificat din partea medicului său care să ateste că, în urma tratamentului îndelungat și dificil pe care l-a suferit, reclamanta are nevoie de un tratament de convalescență. În conformitate cu certificatul eliberat de medicul reclamantului la 20 martie 2013, reclamantul (în limba franceză originală):

„[a] été opérée ... en date du 06.04.2010 d'un cancer du sein. Cette intervention a consisté en une mastectomie avec évidement axillaire suivi d'une reconstruction mammaire en deux temps. La patiente est par ailleurs sous traitements anti-hormonaux (în engleză). Une cure de convalescence aurait des effets bénéfiques sur la santé de la patiente et il est donc nécessaire qu'elle puisse en bénéficier après les traitements lourds subis.”(subliniere adăugată)

21. Prin urmare, este rezonabil să se considere că boala reclamantei ar putea fi considerată vindecată numai după ultima sa operație (la 24 iunie 2011), indiferent de durata tuturor tratamentelor spitalicești anterioare și/sau de natura acestora.  Prin urmare, reclamanta susține în mod întemeiat că, prin depunerea cererii de tratament în convalescență la 13 iulie 2011, a respectat termenul de trei luni de la ultima serie de operații la care a trebuit să se supună [2].

22. În cele din urmă, Ombudsmanul ia act de faptul că Comitetul de gestionare a Sistemului comun de asigurări de sănătate al Uniunii Europene nu a fost în măsură să ajungă la un consens cu privire la cazul reclamantului și să emită un aviz cu privire la acesta. Refuzul Comisiei de a acorda reclamantului un tratament de convalescență s-a bazat, prin urmare, exclusiv pe avizul medicului consultant și al Consiliului său medical.

23. Având în vedere toate cele de mai sus, opinia preliminară a Ombudsmanului este că, atunci când ia o decizie cu privire la cererea de tratament în convalescență, Comisia nu a luat în considerare faptul că operațiunile succesive ale reclamantului constituie un singur tratament. Este posibil ca acest lucru să fi constituit un caz de administrare defectuoasă, iar Ombudsmanul va prezenta o propunere de soluție amiabilă, în conformitate cu articolul 3 alineatul (5) din statutul său.

B. Propunerea unei soluții amiabile

Ținând seama de constatările Ombudsmanului, Comisia ar putea lua în considerare faptul că operațiunile succesive ale reclamantului constituie un singur tratament și ar putea accepta ca termenul de trei luni pentru solicitarea unui tratament de convalescență să înceapă să curgă de la ultima sa operațiune. Deoarece reclamantul a respectat acest termen, Comisia i-a putut acorda autorizația pentru o cură de convalescență într-un centru din statul membru X, cu condiția ca reclamantul să prezinte, de asemenea, dovezi privind infrastructura medicală și paramedicală adecvată a centrului.

Emily O'Reilly

Adoptată la Strasbourg, la