Okoliczności faktyczne i kontekst

Krajowy koordynator regionalnych rzeczników praw obywatelskich we Włoszech złożył zapytanie w dniu 23 grudnia 2015 r. Zapytanie dotyczyło skargi otrzymanej przez Rzecznika Praw Obywatelskich Toskanii. Dotyczył on zwrotu niektórych kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim. Ze względu na toczący się spór dotyczący zwrotu niektórych kosztów rodzina pacjenta, który przeszedł leczenie w Austrii, złożyła skargę.

W 2011 r. obywatel Niemiec mieszkający we Włoszech i cierpiący na białaczkę złożył wniosek o uprzednią zgodę na leczenie w Austrii. Władze włoskie wydały uprzednią zgodę (wydając formularz E112) na pokrycie wydatków. Pacjent, który już w tym czasie był poważnie chory, udał się do Austrii, aby tam poddać się leczeniu. Okazało się jednak, że nie ma już łóżek w szpitalu publicznym w Wiedniu, gdzie pierwotnie leczenie miało się odbyć, więc został przewieziony do prywatnej kliniki. Tam był leczony.

Pacjent został przewieziony z powrotem do Włoch, gdy tylko jego stan zdrowia to umożliwił. Zmarł na tę chorobę na późniejszym etapie.

Władze włoskie otrzymały od władz austriackich fakturę w wysokości 7 123,60 EUR. Faktura ta pokryła koszty leczenia zwykłego pacjenta[1] w prywatnej klinice. Faktura została następnie rozliczona. Klinika przesłała jednak również członkom rodziny pacjenta dodatkową fakturę w wysokości 63 372,90 EUR. Klinika argumentowała, że pacjent i jego rodzina zostali kilkakrotnie ostrzeżeni, że dodatkowe koszty (które rzekomo wykraczały poza zwykłe leczenie, ale zamiast tego stanowiły część specjalnego leczenia[2]) mogą nie być objęte uprzednią zgodą wydaną przez władze włoskie, ale ostatecznie musiałyby zostać pokryte przez rodzinę pacjenta. Ponadto klinika powołała się na fakt, że pacjent i jego rodzina podpisali umowę, na mocy której zgodzili się pokryć wszelkie takie koszty, które początkowo szacowano na około 40 000 EUR. Ponadto dodano, że językiem komunikacji między wszystkimi zainteresowanymi stronami był zawsze język niemiecki, opanowany przez nie bez żadnych problemów. W związku z tym nie można było powoływać się na żadne nieporozumienia językowe.

Wydaje się, że władze włoskie byłyby gotowe zwrócić więcej pieniędzy za leczenie pacjenta, ale władze austriackie wystawiły władzom włoskim jedynie wspomnianą wyżej fakturę w wysokości 7 123,60 EUR. Jeżeli chodzi o pozostałą część wnioskowanego zwrotu, władze austriackie wyjaśniły, że ponieważ była to faktura wysłana przez prywatną klinikę jako podmiot świadczący usługi specjalistycznego leczenia nieobjęte publicznymi systemami zwrotu kosztów opieki zdrowotnej, nie mogła ona również zostać pobrana od władz włoskich. W rzeczywistości koszty objęte fakturą prywatnej kliniki należały do systemu specjalnego leczenia, który nie jest objęty publicznym ubezpieczeniem zdrowotnym.

W 2013 r. krajowy koordynator regionalnych rzeczników praw obywatelskich we Włoszech skontaktował się również z austriacką Radą Rzecznika Praw Obywatelskich, która stwierdziła, że nie może interweniować w tej sprawie, biorąc pod uwagę fakt, że prywatne szpitale nie wchodzą w zakres jej kompetencji. Austriacka Rada Rzecznika Praw Obywatelskich dodała, że specjalne leczenie medyczne uzyskane w ramach programu Sonderklasse jest wyłączone ze zwrotu kosztów w ramach publicznego ubezpieczenia zdrowotnego również w Austrii.

Kwestie prawne

Krajowy koordynator regionalnych rzeczników praw obywatelskich we Włoszech zwrócił się o wyjaśnienie kwestii, czy wykładnia dokonana przez władze austriackie jest zgodna z prawem do leczenia w innym państwie członkowskim zgodnie z odpowiednimi przepisami UE oraz czy wykładnia ta stanowi dyskryminację wobec obywateli mieszkających w innym państwie członkowskim.

Okazało się, że zgodnie z art. 20 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 883/20043 ⁇ubezpieczony, który jest upoważniony przez instytucję właściwą do udania się do innego państwa członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa, tak jak gdyby był ubezpieczony na podstawie wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie jest udzielane, jeżeli dane leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, w którym zainteresowany zamieszkuje, i jeżeli nie może on otrzymać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia i prawdopodobnego przebiegu choroby⁇ (podkreślenie moje).

Zapytanie

W dniu 21 stycznia 2016 r. Europejski Rzecznik Praw Obywatelskich postanowił wszcząć procedurę kwerendy w celu uzyskania opinii służb Komisji w odniesieniu do rozporządzenia 883/2004 w kontekście przedmiotowej sprawy.

Odpowiedź Komisji

W dniu 17 marca 2016 r. DG EMPL przekazała swoją odpowiedź. Wyjaśniła, że istnieją dwa zestawy przepisów UE, które obejmują opiekę zdrowotną (zarówno planowaną, jak i nieplanowaną) w innym państwie członkowskim. Pierwsze z nich to rozporządzenia 883/2004 i 987/2009 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (zwane dalej „rozporządzeniami”). Druga to dyrektywa 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej („dyrektywa”).

DG EMPL zauważyła, że w dziedzinie zabezpieczenia społecznego prawo UE przewiduje koordynację, a nie harmonizację krajowych systemów zabezpieczenia społecznego państw członkowskich. Oznacza to, że każde państwo członkowskie może swobodnie określać szczegóły swojego systemu zabezpieczenia społecznego, w tym świadczenia, warunki kwalifikowalności, sposób obliczania tych świadczeń i składki, które należy opłacać. W szczególności rozporządzenie 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego ustanawia wspólne przepisy i zasady, których muszą przestrzegać wszystkie organy krajowe przy stosowaniu prawa krajowego. Przepisy te gwarantują, że stosowanie różnych przepisów krajowych jest zgodne z podstawowymi zasadami równego traktowania i niedyskryminacji. W ten sposób stosowanie różnych przepisów krajowych nie wpływa niekorzystnie na osoby korzystające z prawa do swobodnego przemieszczania się w Unii.

Jeżeli chodzi o omawiany przypadek, Komisja wyjaśniła, że leczenie otrzymane przez pacjenta należy uznać za planowane w świetle przepisów UE dotyczących koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. W takim przypadku zgodnie z przepisami Unii uprzednia zgoda jest warunkiem koniecznym do uzyskania opieki zdrowotnej świadczonej w innym państwie członkowskim niż państwo członkowskie, w którym dana osoba jest ubezpieczona. Zgodnie z art. 20 ust. 1 rozporządzenia 883/2004 ubezpieczeni i członkowie ich rodzin, którzy udają się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam świadczeń rzeczowych, muszą wystąpić o zezwolenie do instytucji właściwej. Zgodnie z niniejszym rozporządzeniem nie można odmówić wydania uprzedniej zgody, jeżeli opieka należy do świadczeń udzielanych na podstawie ustawodawstwa państwa członkowskiego, w którym dana osoba zamieszkuje, i nie może zostać udzielona w państwie członkowskim właściwym dla tej osoby w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem aktualnego stanu zdrowia i prawdopodobnego przebiegu choroby tej osoby. W przeciwnym razie państwa członkowskie mogą podjąć decyzję o udzieleniu lub odmowie udzielenia takiego zezwolenia.

W związku z tym, jak wyjaśniła Komisja, należy wystąpić z wnioskiem o uprzednią zgodę na leczenie otrzymane i przedstawione instytucji miejsca pobytu. W takim przypadku zwrot kosztów takiego leczenia odbywałby się co do zasady między obiema instytucjami.

Ponadto Komisja wyjaśniła, że zasadnicza zasada leżąca u podstaw dyrektywy w sprawie transgranicznej opieki zdrowotnej polega na tym, że pacjent, który jest uprawniony do danego leczenia w swoim systemie krajowym, może ubiegać się o zwrot kosztów tego leczenia, gdy otrzymuje je w innym państwie członkowskim. Pacjent ma prawo do zwrotu kosztów do wysokości kwoty, jaką zapłaciłby system opieki domowej, gdyby leczenie zostało przeprowadzone w domu. W przeciwieństwie do powyższych rozporządzeń dyrektywa obejmuje wszystkich świadczeniodawców, niezależnie od ich relacji z publicznym systemem opieki zdrowotnej. Na tej podstawie można by pokryć koszty prywatnych usługodawców.

Ponieważ w dyrektywie zobowiązano państwa członkowskie do utworzenia co najmniej jednego krajowego punktu kontaktowego, Komisja zaleciła rodzinie pacjenta skontaktowanie się z włoskim krajowym punktem kontaktowym, aby dowiedzieć się, jakie prawa mogą im przysługiwać na podstawie dyrektywy w konkretnym przypadku^[3].

Ponadto, ponieważ przedmiotowa kwestia dotyczy pokrycia kosztów zgodnie z austriackim prawem krajowym, Komisja wyjaśniła, że odpowiednie prawo austriackie rozróżnia trzy różne rodzaje szpitali. Pierwsza grupa szpitali to te, które są finansowane przez austriackie ubezpieczenie społeczne i państwo federalne za pośrednictwem Regionalnego Funduszu Zdrowia, a zatem są uważane za szpitale publiczne. Jeżeli taki szpital finansowany przez Regionalny Fundusz Zdrowia nie istnieje na obszarze ubezpieczonego, jest on uprawniony do dostępu do prywatnego szpitala, który ma umowę z Przewoźnikiem Ubezpieczeń Społecznych zasilanym ze składek Przewoźników Ubezpieczeń Społecznych. Takie leczenie w prywatnym szpitalu jest traktowane na równi z leczeniem w szpitalu publicznym. W związku z tym ubezpieczony ponownie nie jest zobowiązany do zapłaty za zapewnione leczenie. Szpital może jednak ubiegać się o zwrot kosztów z funduszu „PRIKRAF”.

Jeżeli żaden z wyżej wymienionych szpitali nie jest dostępny, a zatem ubezpieczony jest zobowiązany do dostępu do prywatnego szpitala, ubezpieczenie społeczne musi przyznać dotację na pokrycie kosztów opieki zgodnie z właściwym prawem austriackim. Oznacza to, że ubezpieczony musi sam ponieść koszty leczenia, a następnie może ubiegać się o stypendium.

Sytuacja, w której ubezpieczony był leczony w szpitalu publicznym, a następnie jest wysyłany do szpitala prywatnego ze względu na brak możliwości zapewnienia odpowiedniego leczenia w szpitalu publicznym, nie jest jednak wyraźnie uregulowana w odpowiednim prawie austriackim. Niemniej jednak austriacki Sąd Najwyższy orzekł, że w takich przypadkach szpital prywatny zapewnia leczenie w imieniu i na koszt szpitala publicznego, który wysłał ubezpieczonego do szpitala prywatnego, ponieważ szpital prywatny wypełnia prawny obowiązek szpitala publicznego. W związku z tym leczenie odbywa się bez dodatkowych kosztów dla pacjenta, ponieważ jest ono traktowane jak leczenie samego szpitala publicznego.

Koszty leczenia świadczonego przez szpital prywatny pełniący obowiązki szpitala publicznego muszą być zatem ponoszone przez szpital publiczny, który wysłał ubezpieczonego do szpitala prywatnego. Ze względu na fakt, że szpital publiczny może ubiegać się jedynie o stałe stawki refundacji określone przez Regionalny Fundusz Zdrowia, dodatkowe koszty związane z wyższym standardem pokoju lub specjalną terapią są na koszt szpitala publicznego.

W związku z powyższym Komisja stwierdziła, że nie jest w stanie zbadać okoliczności faktycznych dotyczących osób fizycznych, a zapewnienie prawidłowego stosowania prawa UE leży początkowo w gestii danego państwa członkowskiego. W związku z tym w ramach współpracy administracyjnej w zakresie rozpatrywania indywidualnych spraw dotyczących koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego Komisja postanowiła zaproponować przekazanie przedmiotowej sprawy austriackiemu punktowi kontaktowemu w celu zbadania okoliczności faktycznych w świetle prawa Unii. Komisja zwróciła się zatem o wyraźną zgodę matki i brata pacjenta na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z rozporządzeniem 45/2001 o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe i o swobodnym przepływie takich danych.

Informacje zwrotne

Odpowiedź Komisji została przekazana osobie prowadzącej sprawę przez krajowego koordynatora regionalnych rzeczników praw obywatelskich wraz z zaproszeniem do przedstawienia uwag.

Aby kontynuować postępowanie w tej sprawie, Komisja potrzebowała wyraźnej zgody na przekazanie danych osobowych do odpowiedniej bazy danych dotyczących zabezpieczenia społecznego. W dniu 4 lipca 2016 r. prowadzący sprawę krajowy koordynator regionalnych rzeczników praw obywatelskich we Włoszech potwierdził, że członkowie rodziny pacjenta formalnie wyrazili zgodę na przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych.

Procedura zamknięcia

Komisja udzieliła wyczerpującej odpowiedzi dotyczącej wykładni odpowiednich przepisów (.

Ponadto w celu rozwiązania tej konkretnej sprawy Komisja zapowiedziała, że przekaże sprawę krajowemu punktowi kontaktowemu w ramach współpracy administracyjnej w zakresie rozpatrywania indywidualnych spraw dotyczących koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Biorąc pod uwagę wyczerpującą interpretację odpowiednich przepisów przez Komisję oraz jej wysiłki na rzecz zadowalającego zakończenia sprawy, Europejski Rzecznik Praw Obywatelskich stwierdził, że zapytanie zostało pomyślnie zakończone. Komisja została poproszona o poinformowanie Rzecznika Praw Obywatelskich o wyniku sprawy.

Europejski Rzecznik Praw Obywatelskich podziękował Komisji za współpracę w tej procedurze.

[1] W Austrii ta kategoria kosztów leczenia była określana jako „allgemeine Gebührenklasse”.

[2] W Austrii ta kategoria kosztów leczenia wydawała się być określana jako „Sonderklasse”. Wydaje się, że takie koszty leczenia są wyłączone ze zwrotu kosztów publicznego ubezpieczenia zdrowotnego również w Austrii.

[3] Włoskie Ministerstwo Zdrowia, Dyrekcja Generalna ds. Planowania Zdrowia: http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_4.jsp?lingua=englisharea=healthcareUE.