Parengta pagal Europos ombudsmeno statuto 3 straipsnio 5 dalį [1]

Skundo aplinkybės

1. Skundo pateikėjui, kuris yra Komisijos pareigūnas, buvo diagnozuotas krūties vėžys. 2010 m. balandžio 6 d. jai buvo atlikta mastektomija, siekiant pašalinti krūtis su piktybiniu naviku. 2011 m. vasario 4 d. ir 2011 m. birželio 24 d. jai buvo atlikta krūtų rekonstrukcijos operacija. 2011 m. liepos 13 d. ji pateikė prašymą dėl išankstinio gydymo patvirtinimo, kurį Europos Komisija atmetė.

2. 2011 m. spalio 18 d. skundo pateikėjas apskundė šį atsisakymą pateikdamas skundą pagal Europos Sąjungos pareigūnų tarnybos nuostatų 90 straipsnio 2 dalį. Ji teigė, kad jos gydytojas patvirtino, kad jai reikės atlikti, pirma, mastektomiją, o tada kelių etapų krūties rekonstrukciją, kuri buvo neatskiriama terapijos dalis. Komisijos gydytojai su tuo sutiko, nes Komisija pripažino, kad jos liga yra sunki liga, pateisinanti visišką atitinkamų išlaidų kompensavimą. Skundo pateikėjas pabrėžė, kad krūtų rekonstrukcija galėjo prasidėti ne iš karto po mastektomijos, o tik vėlesniame etape, nes audiniai pirmiausia turėjo atsigauti (mastektomija buvo labai trauminis įvykis tiek fiziniu, tiek psichologiniu požiūriu), o gydytojas, prieš patvirtindamas antrąjį rekonstrukcijos etapą, norėjo įsitikinti, kad nėra atkryčio rizikos. Po mastektomijos ir prieš rekonstrukcijos operaciją skundo pateikėjas daugiau nei pusę metų gavo fizioterapiją, kad atkurtų įprastą paveiktos rankos naudojimą. 2011 m. gruodžio mėn. ji turėjo atlikti dar vieną operaciją – arelos rekonstrukciją. Skundo pateikėja pabrėžė, kad įvykdė visus būtinus reikalavimus ir laiku pateikė visus reikiamus dokumentus. Tačiau Komisija neatsižvelgė į jos gydytojo nuomonę, kad reikalingas gydymas sveikstančiais vaistais, ir jos gydytojai niekada netyrė skundo pateikėjos. Atsižvelgdama į visa tai, kas išdėstyta, skundo pateikėja paprašė Komisijos nuodugniai peržiūrėti jos bylą.

3. Komisija paprašė Europos Sąjungos bendrosios sveikatos draudimo sistemos valdymo komiteto pateikti nuomonę dėl skundo pateikėjo atvejo. Valdymo komitetui nepavyko surinkti balsų daugumos, todėl jis negalėjo pateikti prašomos nuomonės.

4. 2012 m. vasario 1 d. Komisija atsakė į skundo pateikėjo skundą pagal Tarnybos nuostatų 90 straipsnio 2 dalį. Ji nurodė, kad „iš bylos medžiagos matyti, jog gydytoja turėjo būti gydoma nuo 2011 m. liepos 11 d. iki 2012 m. liepos 10 d. gydymo centre specialis [valstybėje narėje X]. Ji nurodė Komisijos sprendimą, kuriuo nustatomos bendrosios įgyvendinimo nuostatos dėl gydymo išlaidų kompensavimo (toliau – BĮN), ir teigė, kad Komisijos medicinos tarnybos pareigūnas, o vėliau – Medicinos taryba atidžiai išnagrinėjo skundo pateikėjo prašymą ir prie jo pridėtus medicininius dokumentus. Komisija pridūrė, kad, atsižvelgiant į „ligos yp ir konkrečią intervenciją [skundo pateikėjas], [jis] manė, kad pastaroji nepateisina pasveikimo gydymo [...] specializuotame [X valstybės narės] centre “. Šiuo atžvilgiu Komisija „pabrėžė, kad paskutinė operacija, kurią atliko skundo pateikėja (2011 m. birželio mėn.), buvo plastinė operacija, dėl kurios reikėjo tik trumpam hospitalizuoti 4 dienas, o [jos] pagrindinė operacija jau buvo atlikta 2010 m. balandžio mėn.“Galiausiai ji pažymėjo, kad, kai skundo pateikėja pateikė paraišką, ji nenurodė nei gydymo centro, kuris buvo pasirinktas gydymui, nei jo išlaidų. Atsižvelgdama į tai, kas išdėstyta pirmiau, „nors ir apgailestaudama dėl skundo pateikėjos medicininės padėties“, Komisija patvirtino 2011 m. rugpjūčio 1 d. Individualių išmokų administravimo ir mokėjimo biuro sprendimą.

5. 2012 m. liepos 25 d. skundo pateikėjas kreipėsi į ombudsmeną.

Dėl tyrimo dalyko

6. Skundo pateikėja teigė, kad Komisijos sprendimas, kuriuo atsisakoma suteikti jai leidimą gydytis, yra nesąžiningas.

7. Skundo pateikėja teigė, kad Komisija turėtų suteikti jai leidimą gydytis jos kilmės šalyje.

Tyrimas

8. 2012 m. lapkričio 29 d. ombudsmenas perdavė skundą Komisijai, kad ši pateiktų nuomonę.

9. 2013 m. vasario 12 d. ombudsmenė gavo Komisijos nuomonę prancūzų kalba, o 2013 m. vasario 20 d. – jos vertimą į anglų kalbą, kuris buvo perduotas skundo pateikėjai, kad ji pateiktų savo pastabas. 2013 m. balandžio 3 d. ombudsmenas gavo skundo pateikėjo pastabas.

Ombudsmeno analizė ir preliminarios išvados

A. Įtarimas dėl nesąžiningumo ir susijęs reikalavimas

Ombudsmenui pateikti argumentai

10. Grįsdama savo teiginį skundo pateikėja teigė, kad, jos gydytojo nuomone, visos jos atliktos operacijos yra vienas gydymas nuo sunkios ligos, kuriuo ir toliau pateisinamas pasveikimo gydymas (be Komisijai jau pateiktos medicininės pažymos, skundo pateikėja pateikė naują 2012 m. spalio 17 d. medicininę pažymą). Šia medicinine pažyma patvirtinama, kad skundo pateikėjas (prancūzų kalba):

„[a] été opérée ... en date du 06.04.2010 d'un cancer du sein. Cette intervention a consisté en une mastectomie avec évidement axillaire. La patiente a subi par la suite une rekonstrukcija mammaire. Cette rekonstrukcija s'est faite en plusieurs temps. La patiente est par ailleurs sous traitements anti-hormonaux. Il est souhaitable que cette patiente puisse bénéficier de ses jours de convalescence ...“.

11. Savo nuomonėje Komisija pakartojo paaiškinimus, kuriuos jau buvo pateikusi tiesiogiai skundo pateikėjui. Ji pridūrė, kad suteikė skundo pateikėjai leidimą pasveikti, kuris buvo pagrįstas skundo pateikėjos medicininėmis pažymomis ir į kurį ji turėjo visas teises. Tačiau 2011 m. vasario ir birželio mėn. jos rekonstrukcinės operacijos nebuvo didelės apimties operacijos ir nebuvo susijusios su chemoterapija ar radioterapija. Todėl leidimas gydytis sveikstančiais vaistais nebuvo tinkamas.

12. Savo pastabose skundo pateikėja nurodė, kad, jos gydytojo nuomone, institucija neteisingai aiškino jos medicininę išvadą. Todėl skundo pateikėjos gydytojas išdavė naują medicininę pažymą, kurią skundo pateikėja pridėjo prie savo pastabų. Skundo pateikėja pabrėžė, kad jos gydytojas patvirtino, jog šios trys operacijos yra vieno gydymo ciklo dalis ir kad gydymas sveikstančiais vaistais yra būtinas, nes jis turės teigiamą poveikį skundo pateikėjo sveikatai.

13. Ji taip pat teigė, kad Komisijos nuomonė medicininiu požiūriu yra nepagrįsta ir nepagrįsta. Remiantis BĮN, visi vėžiniai susirgimai laikomi sunkia liga ir taisyklėse nedaromas joks skirtumas tarp gydymo būdų. Todėl tai, kad nebuvo chemoterapijos ar radioterapijos, neturėjo jokio vaidmens. Skundo pateikėjui per mažiau nei dvejus metus buvo atliktos trys sunkios, sunkios ir sunkios operacijos ir buvo taikomas hormoninis gydymas su daugybe šalutinių poveikių.

14. Galiausiai ji nurodė, kad, priešingai, nei teigia Komisija, ji neturėjo poilsio pasveikti. Ji paprasčiausiai buvo laikinojo nedarbingumo atostogose, kurios buvo būtinos, kad būtų galima atlikti operacijas ir po jų atsigauti.

Ombudsmeno preliminarus vertinimas, po kurio buvo pateiktas pasiūlymas dėl draugiško sprendimo

15. BĮN II antraštinės dalies 10 skyriaus 1 skirsnio 1 dalyje nustatyta:

„[c] Onvalescent ir pooperaciniai vaistai gali būti kompensuojami tik gavus išankstinį leidimą, jei:

1) jie atliekami prižiūrint medikams gydymo centruose, turinčiuose tinkamą medicininę ir paramedicininę infrastruktūrą; neįtraukiami visų kitų tipų centrai;

2) jie pradedami per tris mėnesius nuo operacijos ar ligos, dėl kurios jie buvo paskirti, išskyrus atvejus, kai yra medicininė kontraindikacija, tinkamai pagrįsta prie gydytojo recepto pridėtoje ataskaitoje ir patvirtinta medicinos tarnybos pareigūno. Leidimas gali būti atnaujintas recidyvo arba naujos ligos atveju.“(pabraukta papildomai)

16. Komisija pateikė du argumentus dėl atsisakymo leisti gydytis. Pirma, skundo pateikėjas nenurodė pasirinkto gydymo centro valstybėje narėje ir gydymo išlaidų. Antra, 2010 m. balandžio mėn. buvo atlikta didelė jos operacija, kuri galėjo pateisinti pasveikimo gydymą, o paskutinė jos rekonstrukcijos operacija buvo plastinė operacija, kuriai reikėjo tik keturių dienų buvimo ligoninėje, ir, Komisijos nuomone, ji nepateisino gydymo.

17. Kalbant apie pirmąjį iš pirmiau minėtų argumentų, iš ombudsmeno turimų įrodymų matyti, kad skundo pateikėjo prašyme buvo tik nurodyta (prancūzų kalba) „Etablissement spécialisé en [Member State X] en cures de convalescence“. Ji tiksliai nenurodė gydymo centro, kuriame norėtų užsiregistruoti. Jos bendra nuoroda į „sveikatos priežiūros centrą [X valstybėje narėje]“ aiškiai neinformuoja ir nepateikia įrodymų, kad centras turi „tinkamą medicinos ir paramedicinos infrastruktūrą“.

18. Ombudsmenas pirmiausia pažymi, kad šį paraiškos trūkumą galima lengvai ištaisyti. Skundo pateikėjas bet kuriuo metu gali pateikti trūkstamą informaciją Komisijai. Ombudsmenas taip pat supranta, kad skundo pateikėjui daug lengviau nustatyti centrą, patikrinti, ar jis yra pasirengęs jį priimti, ir sąlygas, kuriomis jis galėtų gydytis pasveikus, kai tik Komisija suteikia leidimą gydytis valstybėje narėje X, kuri yra jo kilmės šalis.  Atsižvelgdamas į traumuojančią patirtį, kurią patyrė skundo pateikėja, ombudsmenas supranta, kad skundo pateikėja pirmiausia bandė patvirtinti, kad ji galėtų pasirinkti pasveikimo gydymą valstybėje narėje, kuri yra jos kilmės šalis, kurioje ji galėtų būti artima savo šeimai ir draugams.

19. Dėl antrojo Komisijos argumento ombudsmenas pabrėžia, kad pagal minėtą BĮN straipsnį pasveikimo gydymas gali prasidėti per tris mėnesius nuo ligos, dėl kurios jis buvo paskirtas.

20.  Skundo pateikėjos pozicija, kurią patvirtino jos gydytojas, kad visos jos operacijos buvo vieno gydymo ciklo dalis, atrodo teisinga. Iš 2012 m. spalio mėn. pažymos, kurią kartu su skundu pateikė skundo pateikėja, ir 2011 m. liepos mėn. pateiktos pažymos matyti, kad jos gydymas yra tęstinis.  Skundo pateikėja prie savo pastabų taip pat pridėjo naują gydytojo pažymą, kurioje nurodyta, kad po ilgo ir sunkaus gydymo jai reikia pasveikti. Remiantis 2013 m. kovo 20 d. skundo pateikėjo gydytojo išduota pažyma, skundo pateikėjas (originalu prancūzų kalba):

„[a] été opérée ... en date du 06.04.2010 d'un cancer du sein. Cette intervention a consisté en une mastectomie avec évidement axillaire suivi d'une reconstruction mammaire en deux temps. La patiente est par ailleurs sous traitements anti-hormonaux. Une cure de convalescence aurait des effets bénéfiques sur la santé de la patiente et il est donc nécessaire qu'elle puisse en bénéficier après les traitements lourds subis.“(pabraukta papildomai)

21. Todėl galima pagrįstai manyti, kad skundo pateikėjos liga gali būti laikoma išgydyta tik po paskutinės operacijos (2011 m. birželio 24 d.), neatsižvelgiant į visų ankstesnių gydymo ligoninėje laikotarpių trukmę ir (arba) jų pobūdį.  Todėl skundo pateikėja teisingai teigia, kad 2011 m. liepos 13 d. pateikdama prašymą gydytis ji laikėsi trijų mėnesių termino, skaičiuojamo nuo paskutinės jai atliktos operacijos [2].

22. Galiausiai ombudsmenas pažymi, kad Europos Sąjungos bendrosios sveikatos draudimo sistemos valdymo komitetui nepavyko pasiekti bendro sutarimo dėl skundo pateikėjo atvejo ir pateikti nuomonės dėl jo. Todėl Komisijos atsisakymas suteikti skundo pateikėjui pasveikimo gydymą buvo pagrįstas tik jos gydytojo pareigūnės ir jos medicinos tarybos nuomone.

23. Atsižvelgdamas į visa tai, kas išdėstyta pirmiau, ombudsmenas laikosi preliminarios nuomonės, kad priimdama sprendimą dėl prašymo gydytis sveikstančiais vaistais Komisija neatsižvelgė į tai, kad viena po kitos skundo pateikėjo atliktos operacijos yra viena procedūra. Tai galėjo būti netinkamo administravimo atvejis, ir ombudsmenė pateiks pasiūlymą dėl draugiško sprendimo pagal savo statuto 3 straipsnio 5 dalį.

B. Draugiško sprendimo pasiūlymas

Atsižvelgdama į ombudsmeno išvadas, Komisija galėtų atsižvelgti į tai, kad viena po kitos atliktos skundo pateikėjos operacijos yra viena bendra procedūra, ir sutikti, kad trijų mėnesių terminas, per kurį turi būti pateiktas prašymas dėl pasveikimo, pradedamas skaičiuoti nuo jos paskutinės operacijos. Kadangi skundo pateikėja laikėsi šio termino, Komisija galėjo suteikti jai leidimą gydytis X valstybės narės centre, su sąlyga, kad skundo pateikėja taip pat pateiks tinkamos centro medicininės ir paramedicinos infrastruktūros įrodymų.

Emily O'Reilly

Priimta Strasbūre ... m. ... ... d.