Tények és háttér

Az olaszországi regionális ombudsmanok nemzeti koordinátora 2015. december 23-án nyújtotta be a kérdést. A megkeresés a toszkánai ombudsmanhoz beérkezett panaszra vonatkozott. Ez egy másik tagállamban felmerült egyes orvosi költségek megtérítésére vonatkozott. A költségek egy részének megtérítésével kapcsolatos, folyamatban lévő vita miatt egy Ausztriában gyógykezelésen átesett beteg családja nyújtotta be a panaszt.

2011-ben egy Olaszországban lakóhellyel rendelkező, leukémiában szenvedő német állampolgár előzetes engedélyt kért arra, hogy Ausztriában orvosi kezelésben részesülhessen. Az olasz hatóságok (az E112-es formanyomtatvány kiállításával) előzetes engedélyt adtak a költségek fedezésére. A beteg, aki már akkor súlyos beteg volt, Ausztriába utazott, hogy ott orvosi ellátásban részesüljön. Kiderült azonban, hogy a bécsi közkórházban, ahol a kezelésnek eredetileg meg kellett volna történnie, nem állt rendelkezésre több ágy, ezért őt egy magánklinikára szállították. Ott kezelték.

A beteget visszaszállították Olaszországba, amint az egészségi állapota lehetővé tette. Később azonban belehalt a betegségbe.

Az olasz hatóságok 7 123,60 EUR összegű számlát kaptak az osztrák hatóságoktól. Ez a számla fedezte a beteg magánklinikán végzett szokásos kezelésének [1] költségeit. A számlát ezt követően kiegyenlítették. A klinika azonban 63 372,90 euró összegű kiegészítő számlát is küldött a beteg családtagjainak. A klinika azzal érvelt, hogy a beteget és családját többször figyelmeztették arra, hogy a többletköltségeket (amelyek állítólag túlmutattak a szokásos kezelésen, de ehelyett a különleges kezelés [2] részét képezték) nem fedezheti az olasz hatóságok által adott előzetes engedély, hanem azokat végső soron a beteg családjának kell fedeznie. Ezenkívül a klinika arra hivatkozott, hogy a beteg és családja szerződést írt alá, amelyben vállalták, hogy kifizetik az ilyen költségeket, amelyeket eredetileg körülbelül 40 000 euróra becsültek. Hozzátették továbbá, hogy az összes érintett fél közötti kommunikáció nyelve mindig a német volt, amelyet minden probléma nélkül elsajátítottak. Ezért nem lehet nyelvi félreértésekre hivatkozni.

Úgy tűnik, hogy az olasz hatóságok készek lettek volna több pénzt visszafizetni a beteg kezeléséért, de az osztrák hatóságok csak a fent említett 7 123,60 eurós számlát állították ki az olasz hatóságoknak. Ami az igényelt visszatérítés fennmaradó részét illeti, az osztrák hatóságok kifejtették, hogy mivel az egy magánklinika által küldött számla volt, amely az állami egészségügyi visszatérítési rendszerek hatálya alá nem tartozó különleges kezelést nyújtott, azt az olasz hatóságoktól sem lehetett kiszámlázni. A magánklinika számlája által fedezett költségek ugyanis a különleges ellátások rendszeréhez tartoztak, amelyre nem terjed ki az állami egészségbiztosítási rendszer.

2013-ban az olaszországi regionális ombudsmanok nemzeti koordinátora az osztrák ombudsmani testülettel is felvette a kapcsolatot, amely arra a következtetésre jutott, hogy nem tud beavatkozni az ügybe, mivel a magánkórházak nem tartoznak a hatáskörébe. Az osztrák ombudsmani testület hozzátette, hogy a Sonderklasse-rendszer keretében kapott különleges orvosi ellátás Ausztriában is ki van zárva az állami egészségbiztosítás keretében történő visszatérítésből.

Jogi kérdések forognak kockán

Az olaszországi regionális ombudsmanok nemzeti koordinátora felvilágosítást kért arról a kérdésről, hogy az osztrák hatóságok által adott értelmezés összhangban van-e a más tagállamban való kezeléshez való joggal a vonatkozó uniós jogszabályokkal összhangban, és hogy az értelmezés hátrányos megkülönböztetést jelent-e a más tagállamban lakóhellyel rendelkező polgárokkal szemben.

Úgy tűnt, hogy a 883/2004/EK rendelet3 20. cikkének (2) bekezdése szerint ʺ[a]z a biztosított személy, akit az illetékes intézmény feljogosított arra, hogy az állapotának megfelelő kezelés igénybevétele céljából egy másik tagállamba utazzon, az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely szerinti intézmény által az általa alkalmazott jogszabályok rendelkezéseinek megfelelően nyújtott természetbeni ellátásokban részesül, mintha az említett jogszabályok szerint lenne biztosított. Az engedélyt meg kell adni, ha a szóban forgó ellátás szerepel az érintett személy lakóhelye szerinti tagállam jogszabályai által előírt ellátások között, és ha az érintett személy orvosilag indokolt határidőn belül nem részesülhet ilyen ellátásban, figyelembe véve jelenlegi egészségi állapotát és betegségének valószínű lefolyását ʺ (kiemelés tőlem).

Lekérdezés

2016. január 21-én az európai ombudsman úgy határozott, hogy az üggyel összefüggésben lekérdezési eljárást indít annak érdekében, hogy kikérje a Bizottság szolgálatainak véleményét a 883/2004/EK rendelettel kapcsolatban.

A Bizottság válasza

A Foglalkoztatás, a Szociális Ügyek és a Társadalmi Befogadás Főigazgatósága 2016. március 17-én továbbította válaszát. Kifejtette, hogy kétféle uniós jogszabály létezik, amelyek egy másik tagállambeli (tervezett és nem tervezett) egészségügyi ellátásra vonatkoznak. Az első a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 883/2004/EK és 987/2009/EK rendelet (a továbbiakban: rendeletek). A második a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló 2011/24/EU irányelv (a továbbiakban: irányelv).

A Foglalkoztatás, a Szociális Ügyek és a Társadalmi Befogadás Főigazgatósága megjegyezte, hogy a szociális biztonság területén az uniós jog a tagállamok nemzeti szociális biztonsági rendszereinek összehangolását, nem pedig harmonizációját írja elő. Ez azt jelenti, hogy minden tagállam szabadon határozhatja meg saját szociális biztonsági rendszerének részleteit, beleértve a nyújtott ellátásokat, a jogosultság feltételeit, ezen ellátások kiszámításának módját és a fizetendő járulékokat. Különösen a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 883/2004/EK rendelet állapít meg közös szabályokat és elveket, amelyeket a nemzeti jog alkalmazása során valamennyi nemzeti hatóságnak be kell tartania. Ezek a szabályok biztosítják, hogy a különböző nemzeti jogszabályok alkalmazása során tiszteletben tartsák az egyenlő bánásmód és a megkülönböztetésmentesség alapelveit. Ezáltal a különböző nemzeti jogszabályok alkalmazása nem érinti hátrányosan az Unión belüli szabad mozgáshoz való jogukat gyakorló személyeket.

A szóban forgó ügyet illetően a Bizottság kifejtette, hogy a beteg által kapott kezelést a szociális biztonsági rendszerek koordinálására vonatkozó uniós szabályok értelmében tervezett kezelésnek kell tekinteni. Ilyen esetben az uniós szabályok értelmében az előzetes engedély szükséges feltétele annak, hogy az érintett személy a biztosítás helye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban részesüljön egészségügyi ellátásban. A 883/2004 rendelet 20. cikkének (1) bekezdésével összhangban azoknak a biztosított személyeknek és családtagjaiknak, akik természetbeni ellátások igénybevétele céljából utaznak egy másik tagállamba, engedélyt kell kérniük az illetékes intézményüktől. E rendelet értelmében az előzetes engedély nem tagadható meg, ha az ellátás szerepel a személy lakóhelye szerinti tagállam jogszabályai szerint nyújtott ellátások között, és az orvosi szempontból indokolt határidőn belül, figyelembe véve a személy aktuális egészségi állapotát és betegségének valószínű lefolyását, nem biztosítható az adott személy tekintetében illetékes tagállamban. Ellenkező esetben a tagállamok dönthetnek az ilyen engedély megadásáról vagy elutasításáról.

Következésképpen, amint azt a Bizottság kifejtette, a kapott kezelés előzetes engedélyezését kell kérni, és azt be kell mutatni a tartózkodási hely szerinti intézménynek. Ilyen esetben az ilyen kezelés költségeinek megtérítésére főszabály szerint a két intézmény között kerülne sor.

Ezenkívül a Bizottság kifejtette, hogy a határokon átnyúló egészségügyi ellátásról szóló irányelv lényegi szabálya az, hogy az a beteg, aki saját rendszerében jogosult egy adott kezelésre, igényelheti az adott kezelés visszatérítését, ha azt egy másik tagállamban veszi igénybe. A beteg azon összeg erejéig jogosult visszatérítésre, amelyet az otthoni rendszer fizetett volna, ha a kezelést otthon vették volna igénybe. A fenti rendeletekkel ellentétben az irányelv a közegészségügyi rendszerrel való kapcsolatuktól függetlenül valamennyi egészségügyi szolgáltatóra kiterjed. A magánszolgáltatók költségeit ezen az alapon lehetne fedezni.

Mivel az irányelv előírja a tagállamok számára, hogy legalább egy nemzeti kapcsolattartó pontot hozzanak létre, a Bizottság azt tanácsolta a beteg családjának, hogy vegyék fel a kapcsolatot az olasz nemzeti kapcsolattartó ponttal, hogy megtudják, milyen jogaik lehetnek az irányelv alapján a konkrét esetükben ^[3].

Ezenkívül, mivel a szóban forgó kérdés az osztrák nemzeti jog szerinti költségfedezetre vonatkozik, a Bizottság kifejtette, hogy a vonatkozó osztrák jog három különböző típusú kórházat különböztet meg. Az első csoportba azok a kórházak tartoznak, amelyeket az osztrák társadalombiztosítás és a szövetségi állam a Regionális Egészségügyi Alapon keresztül finanszíroz, és ezért közkórházaknak minősülnek. Ha a regionális egészségügyi alap által finanszírozott ilyen kórház nem létezik a biztosított személy területén, ez utóbbi jogosult olyan magánkórházba belépni, amely szerződést kötött a társadalombiztosítási fuvarozók járulékaiból finanszírozott társadalombiztosítási fuvarozóval. A magánkórházban történő ilyen kezelés ugyanolyan bánásmódban részesül, mint a közkórházban történő kezelés. Így a biztosított személy ismét nem köteles fizetni a nyújtott kezelésekért. A kórház mindazonáltal kérheti a költségek megtérítését a „PRIKRAF” alapból.

Ha a fent említett kórházak egyike sem áll rendelkezésre, és ezért a biztosítottnak magánkórházba kell mennie, a társadalombiztosításnak a vonatkozó osztrák jog szerint támogatást kell nyújtania az ellátás költségeire. Ez azt jelenti, hogy a biztosítottnak magának kell viselnie a kezelés költségeit, és ezt követően igényelheti a támogatást.

A vonatkozó osztrák jog azonban nem szabályozza kifejezetten azt a helyzetet, amikor a biztosítottat közkórházban kezelik, majd magánkórházba küldik amiatt, hogy a közkórházban nem biztosított a megfelelő kezelés lehetősége. Mindazonáltal az osztrák legfelsőbb bíróság megállapította, hogy ilyen esetekben a magánkórház a biztosítottat a magánkórházba küldő közkórház nevében és költségére nyújtja a kezelést, mivel a magánkórház teljesíti a közkórház jogi kötelezettségét. Így a kezelést a beteg számára többletköltségek nélkül nyújtják, mivel azt úgy kezelik, mint magát a közkórházat.

A közkórház szolgálatában álló magánkórház által nyújtott kezelés költségeit tehát annak a közkórháznak kell viselnie, amely a biztosítottat a magánkórházba küldte. Tekintettel arra, hogy az állami kórház csak a Regionális Egészségügyi Alap által meghatározott rögzített visszatérítési rátákat igényelheti, a magasabb szobaminőségből vagy speciális kezelésből eredő többletköltségek az állami kórházat terhelik.

A fentiekre tekintettel a Bizottság arra a következtetésre jutott, hogy nincs abban a helyzetben, hogy megvizsgálja a magánszemélyek ténybeli körülményeit, és kezdetben az érintett tagállam feladata az uniós jog helyes alkalmazásának biztosítása. Ezért a szociális biztonsági rendszerek koordinációjával kapcsolatos egyedi ügyek kezelésére irányuló közigazgatási együttműködés keretében a Bizottság úgy határozott, hogy javasolja a szóban forgó ügynek az osztrák kapcsolattartó ponthoz való továbbítását a ténybeli körülmények uniós jog fényében történő vizsgálata céljából. A Bizottság ezért a beteg anyjának és fivérének kifejezett hozzájárulását kérte a személyes adatoknak a személyes adatok közösségi intézmények és szervek által történő feldolgozása tekintetében az egyének védelméről, valamint az ilyen adatok szabad áramlásáról szóló 45/2001 rendelet szerinti kezeléséhez.

Visszajelzés

A Bizottság válaszát továbbították a regionális ombudsmanok nemzeti koordinátora ügyintézőjének azzal a felhívással, hogy nyújtsa be észrevételeit.

Az ügy folytatásához a Bizottságnak kifejezett hozzájárulásra volt szüksége a személyes adatoknak a megfelelő társadalombiztosítási adatbázisba történő továbbításához. 2016. július 4-én az olaszországi regionális ombudsmanok nemzeti koordinátorának ügyintézője megerősítette, hogy a beteg családtagjai hivatalosan hozzájárultak a személyes adatok kezeléséhez és továbbításához.

Záró eljárás

A Bizottság kimerítő választ adott a vonatkozó rendelkezések értelmezésére vonatkozóan (.

Ezen túlmenően e konkrét ügy megoldása érdekében a Bizottság kijelentette, hogy az ügyet a szociális biztonsági rendszerek koordinálásával kapcsolatos egyedi ügyek kezelésére vonatkozó közigazgatási együttműködés keretében továbbítja a nemzeti kapcsolattartó pontnak.

Figyelembe véve a vonatkozó rendelkezések Bizottság általi kimerítő értelmezését és az ügy kielégítő lezárására irányuló erőfeszítéseit, az európai ombudsman arra a következtetésre jutott, hogy a lekérdezés sikeresen lezárult. A Bizottság felkérést kapott, hogy tájékoztassa az ombudsmant az ügy kimeneteléről.

Az európai ombudsman megköszönte a Bizottságnak az együttműködést ebben a lekérdezési eljárásban.

[1] Ausztriában úgy tűnt, hogy az orvosi költségek e kategóriáját „allgemeine Gebührenklasse”-ként említik.

[2] Ausztriában az orvosi költségek e kategóriáját a jelek szerint „Sonderklasse”-ként említik. Úgy tűnik, hogy az ilyen orvosi költségek Ausztriában is ki vannak zárva az állami egészségbiztosítási visszatérítésből.

[3] Olasz Egészségügyi Minisztérium, Egészségügyi Tervezési Főigazgatóság: http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_4.jsp?lingua=englisharea=healthcareUE.