Sastavljeno u skladu s člankom 3. stavkom 5. Statuta Europskog ombudsmana [1]

Okolnosti pritužbe

1. Podnositelju pritužbe, koji je dužnosnik Komisije, dijagnosticiran je rak dojke. Dana 6. travnja 2010. podvrgnuta je mastektomiji kako bi uklonila dojke sa zloćudnim tumorom. Operacija rekonstrukcije dojke obavljena je 4. veljače 2011. i ponovno 24. lipnja 2011. Dana 13. srpnja 2011. podnijela je zahtjev za prethodno odobrenje lijeka za oporavak, što je Europska komisija odbila.

2. Tužitelj je 18. listopada 2011. osporio to odbijanje podnošenjem žalbe na temelju članka 90. stavka 2. Pravilnika o osoblju za dužnosnike Europske unije. Tvrdila je da je njezin liječnik potvrdio da će se prvo morati podvrgnuti mastektomiji, a zatim rekonstrukciji grudi u nekoliko faza, što je bio sastavni dio terapije. Liječnici Komisije prihvatili su to jer je Komisija priznala da je njezina bolest teška bolest koja opravdava potpunu nadoknadu relevantnih troškova. Podnositelj pritužbe naglasio je da rekonstrukcija dojke nije mogla započeti odmah nakon mastektomije, već tek u kasnijoj fazi, jer su se tkiva prvo morala oporaviti (mastektomija je bila vrlo traumatičan događaj s fizičkog, ali i psihološkog stajališta) te je liječnik želio biti siguran da ne postoji rizik od recidiva prije odobravanja druge faze rekonstrukcije. Nakon mastektomije, a prije operacije rekonstrukcije, podnositelj pritužbe primio je fizioterapiju više od pola godine kako bi vratio normalnu uporabu zahvaćene ruke. Imala je još jednu operaciju, rekonstrukciju areole, planiranu za prosinac 2011. Podnositeljica pritužbe naglasila je da je ispunila sve potrebne zahtjeve i pravodobno dostavila sve potrebne dokumente. Međutim, Komisija je zanemarila mišljenje svojeg liječnika da je potreban lijek za oporavak, a da njezini liječnici nikad nisu pregledali podnositelja pritužbe. Uzimajući u obzir sve prethodno navedeno, podnositelj pritužbe zatražio je od Komisije da temeljito preispita njezin spis.

3. Komisija je zatražila mišljenje Upravnog odbora Zajedničkog sustava zdravstvenog osiguranja Europske unije o predmetu podnositelja pritužbe. Upravljački odbor nije mogao postići većinu glasova te stoga nije mogao izdati zatraženo mišljenje.

4. Komisija je 1. veljače 2012. odgovorila na pritužbu podnositelja pritužbe na temelju članka 90. stavka 2. Pravilnika o osoblju. Navela je da „iz spisa proizlazi da se oporavak trebao provesti od 11. srpnja 2011. do 10. srpnja 2012. u [...] centru specialis [ed] in revalescent cures [u državi članici X].” Uputila je na Odluku Komisije o utvrđivanju općih provedbenih odredaba za povrat zdravstvenih troškova („GIP”) i tvrdila da je službeni liječnik Komisije, a kasnije i liječničko vijeće, pažljivo ispitao zahtjev podnositelja pritužbe i priloženu medicinsku dokumentaciju. Komisija je dodala da je, s obzirom na „bolest i određenu intervenciju [podnositelja pritužbe] [poduzeta], smatrala da [podnositelj pritužbe] nije opravdao oporavak – u [...] specijaliziranom centru [države članice X].”. U tom je pogledu Komisija „naglasila da je posljednja operacija koju je podnositelj pritužbe proveo (lipanj 2011.) bila plastična operacija koja je jednostavno podrazumijevala kratku hospitalizaciju u trajanju od četiri dana, dok je [njezina] velika operacija već provedena [u] travnju 2010.” Naposljetku, napomenula je da, kad je podnositelj pritužbe podnio zahtjev, nije spomenula centar odabran za liječenje ili troškove liječenja. S obzirom na navedeno, „izražavajući žaljenje zbog medicinske situacije koju je podnositelj pritužbe prošao”, Komisija je potvrdila „odluku PMO-a” od 1. kolovoza 2011.

5. Podnositelj pritužbe obratio se 25. srpnja 2012. Ombudsmanu.

Predmet istrage

6. Podnositelj pritužbe tvrdio je da je odluka Komisije o odbijanju izdavanja odobrenja za oporavak nepoštena.

7. Podnositeljica pritužbe tvrdila je da bi Komisija trebala izdati odobrenje za oporavak u njezinoj zemlji podrijetla.

Istraga

8. Ombudsmanica je 29. studenoga 2012. pritužbu proslijedila Komisiji na mišljenje.

9. Ombudsmanica je 12. veljače 2013. zaprimila mišljenje Komisije na francuskom jeziku, a 20. veljače 2013. njegov prijevod na engleski jezik, koji je proslijeđen podnositelju pritužbe radi očitovanja. Ombudsmanica je 3. travnja 2013. zaprimila primjedbe podnositelja pritužbe.

Analiza Europskog ombudsmana i privremeni zaključci

A. Tvrdnja o nepoštenosti i povezana tražbina

Argumenti izneseni Europskom ombudsmanu

10. U prilog svojoj tvrdnji podnositelj pritužbe tvrdio je da je njezin liječnik smatrao da sve operacije koje je podvrgnuta čine jedno liječenje njezine teške bolesti, što je i dalje opravdavalo oporavak (uz liječničku potvrdu koja je već dostavljena Komisiji, podnositelj pritužbe dostavio je novu liječničku potvrdu od 17. listopada 2012.). Ovom liječničkom potvrdom potvrđeno je da podnositelj pritužbe (na izvornom francuskom jeziku):

"[a] été opérée ... en date du 06.04.2010 d'un cancer du sein. Cette intervencija a consisté en une mastectomie avec évidement axillaire. La pacijente subi par la suite une rekonstrukcija mamaire. Cette rekonstrukcija s'est faite en plusieurs temps. La patiente est par ailleurs sous traitements anti-hormonaux. Il est souhaitable que cette patiente puisse bénéficier de ses jours de revalescence ...".

11. Komisija je u svojem mišljenju ponovila objašnjenja koja je već izravno dala podnositelju pritužbe. Dodala je da je podnositelju pritužbe odobrila dopust u svrhu oporavka, što je bilo opravdano liječničkim potvrdama podnositelja pritužbe i na koje je imala puno pravo. Međutim, njezine rekonstrukcijske operacije u veljači i lipnju 2011. nisu bile velike operacije i nisu uključivale kemoterapiju ili radioterapiju. Odobravanje lijeka za oporavak stoga nije bilo primjereno.

12. Podnositeljica pritužbe u svojim je očitovanjima navela da njezin liječnik smatra da je institucija pogrešno protumačila njezino liječničko mišljenje. Liječnik podnositelja pritužbe stoga je izdao novu liječničku potvrdu koju je podnositelj pritužbe priložio svojim očitovanjima. Podnositeljica pritužbe naglasila je da je njezin liječnik potvrdio da su te tri operacije dio jednog ciklusa liječenja i da je potrebno liječenje jer će imati blagotvoran učinak na zdravlje podnositelja pritužbe.

13. Nadalje je tvrdila da je mišljenje Komisije s medicinskog stajališta neopravdano i neopravdano. Prema GIP-u, svi se karcinomi smatraju teškom bolešću i u pravilima se ne pravi razlika između liječenja. Stoga, činjenica da nije bila uključena kemoterapija ili radioterapija nije igrala nikakvu ulogu. Podnositelj pritužbe prošao je tri ozbiljne, teške i teške operacije u manje od dvije godine i bio je pod hormonskim liječenjem s brojnim nuspojavama.

14. Naposljetku je navela da se, suprotno onomu što tvrdi Komisija, nije odmarala od oporavka. Jednostavno je bila na bolovanju koje je bilo potrebno proći i oporaviti se od operacija.

Preliminarna procjena Europskog ombudsmana koja je dovela do prijedloga prijateljskog rješenja

15. Glava II. poglavlje 10. odjeljak 1. stavak 1. OPO-a određuje:

„[c] onvalescentni i postoperativni lijekovi ispunjavaju uvjete za povrat troškova uz prethodno odobrenje pod uvjetom da:

1. provode se pod liječničkim nadzorom u konvalescentnim centrima s odgovarajućom medicinskom i paramedicinskom infrastrukturom; isključene su sve druge vrste centara;

2. započinju u roku od tri mjeseca od operacije ili bolesti za koju su propisani, osim ako postoji medicinski kontraindikacija koja je propisno opravdana u izvješću priloženom liječničkom receptu i koju je prihvatio liječnik. Odobrenje se može obnoviti u slučaju recidiva ili nove bolesti."(moje isticanje)

16. Komisija je iznijela dva argumenta za odbijanje odobrenja lijeka za oporavak. Prvo, podnositelj pritužbe nije naveo centar u državi članici odabranoj za liječenje i troškove liječenja. Kao drugo, njezina velika operacija, koja je mogla opravdati oporavak, provedena je u travnju 2010., a njezina posljednja operacija rekonstrukcije bila je plastična operacija koja je zahtijevala samo četverodnevni boravak u bolnici i, prema mišljenju Komisije, nije opravdavala liječenje.

17. Kad je riječ o prvom od prethodno navedenih argumenata, dokazi dostupni Ombudsmanu pokazuju da se u zahtjevu podnositelja pritužbe samo upućuje (na izvornom francuskom jeziku) na „Etablissement spécialisé en [Member State X] en cures de convalescence”. Nije točno identificirala centar za oporavak u kojem se željela registrirati. Njezino opće upućivanje na „centar za oporavak u [Member State X]” ne obavješćuje izričito niti pruža dokaze da centar ima „odgovarajuću medicinsku i paramedicinsku infrastrukturu”.

18. Ombudsmanica prvo napominje da se taj nedostatak u zahtjevu može lako ispraviti. Podnositelj pritužbe svakako može Komisiji u bilo kojem trenutku dostaviti informacije koje nedostaju. Ombudsmanica razumije i da je podnositelju pritužbe mnogo lakše utvrditi centar, provjeriti njegovu dostupnost za primanje i uvjete pod kojima bi mogao pružiti lijek za oporavak nakon što Komisija odobri lijek u državi članici X, njezinoj zemlji podrijetla.  S obzirom na traumatično iskustvo koje je pretrpjela podnositeljica pritužbe, Ombudsmanica shvaća da je podnositeljica pritužbe prvo pokušala potvrditi da bi mogla odabrati liječenje u državi članici koja je njezina zemlja podrijetla, u kojoj bi mogla biti bliska svojoj obitelji i prijateljima.

19. Što se tiče drugog argumenta Komisije, Ombudsman naglašava da, u skladu s prethodno navedenim člankom OPO-a, oporavak može započeti u roku od tri mjeseca od bolesti za koju je propisan.

20.  Položaj podnositelja pritužbe, koji je potvrdio njezin liječnik, da su sve njezine operacije bile dio jednog ciklusa liječenja, čini se točnim. Potvrdom iz listopada 2012., koju je podnositelj pritužbe dostavio zajedno sa svojom pritužbom, uz onu koja je prethodno podnesena u srpnju 2011., dokazuje se trajnost njezina liječenja.  Podnositeljica pritužbe svojim je očitovanjima priložila i novu potvrdu svojeg liječnika u kojoj se navodi da je podnositelju pritužbe nakon dugotrajnog i teškog liječenja potreban oporavak. Prema potvrdi koju je 20. ožujka 2013. izdao liječnik podnositelja pritužbe, podnositelj pritužbe (na izvornom francuskom jeziku):

"[a] été opérée ... en date du 06.04.2010 d'un cancer du sein. Cette intervencija a consisté en une mastectomie avec évidement axillaire suivi d'une rekonstrukcija mammaire en deux temps. La patiente est par ailleurs sous traitements anti-hormonaux. Une cure de convalescence aurait des effets bénéfiques sur la santé de la patiente et il est donc nécessaire qu'elle puisse en bénéficier après les traitements lourds subis." (naknadno istaknuto)

21. Stoga je razumno smatrati da se bolest podnositelja pritužbe može smatrati izliječenom tek nakon njezine posljednje operacije (24. lipnja 2011.), neovisno o duljini svih prethodnih bolničkih liječenja i/ili njihovoj prirodi.  Podnositelj pritužbe stoga pravilno tvrdi da je podnošenjem zahtjeva za oporavak 13. srpnja 2011. poštovala rok od tri mjeseca nakon posljednjeg od niza postupaka koje je morala proći [2].

22. Naposljetku, Ombudsmanica napominje da upravni odbor Zajedničkog sustava zdravstvenog osiguranja Europske unije nije uspio postići konsenzus o predmetu podnositelja pritužbe i dati mišljenje o njemu. Stoga se odbijanje Komisije da podnositelju pritužbe odobri lijek za oporavak temeljilo isključivo na mišljenju njegova liječnika i liječničkog vijeća.

23. S obzirom na sve prethodno navedeno, ombudsmanica zauzima preliminarno stajalište da Komisija pri odlučivanju o zahtjevu za ozdravljenje nije uzela u obzir činjenicu da uzastopne operacije podnositelja pritužbe čine jedan tretman. To je možda bio slučaj nepravilnosti u postupanju te će Europski ombudsman iznijeti prijedlog prijateljskog rješenja u skladu s člankom 3. stavkom 5. svojeg Statuta.

B. Prijedlog prijateljskog rješenja

Uzimajući u obzir nalaze Ombudsmana, Komisija bi mogla uzeti u obzir činjenicu da uzastopne operacije podnositelja pritužbe čine jedan tretman i prihvatiti da je tromjesečni rok za podnošenje zahtjeva za oporavak počeo teći od njezine posljednje operacije. Budući da je podnositelj pritužbe poštovao taj rok, Komisija bi mogla izdati odobrenje za oporavak u centru u državi članici X, pod uvjetom da podnositelj pritužbe dostavi i dokaze o odgovarajućoj medicinskoj i paramedicinskoj infrastrukturi centra.

Emily O'Reilly

Sastavljeno u Strasbourgu dana