Valmistettu Euroopan oikeusasiamiehen ohjesäännön 3 artiklan 5 kohdan mukaisesti [1]

Kantelun tausta

1. Kantelijalla, joka on komission virkamies, todettiin rintasyöpä. Hänelle tehtiin 6.4.2010 rintojen poistoleikkaus, jossa oli pahanlaatuinen kasvain. Hänelle tehtiin rintojen rekonstruktioleikkaus 4.2.2011 ja uudelleen 24.6.2011. Hän teki 13.7.2011 toipilaslääkkeen ennakkohyväksyntää koskevan hakemuksen, jonka Euroopan komissio hylkäsi.

2. Kantelija riitautti tämän kieltäytymisen 18.10.2011 tekemällä 90 artiklan 2 kohdan mukaisen valituksen Euroopan unionin virkamiehiin sovellettavien henkilöstösääntöjen nojalla. Hän väitti, että hänen lääkärinsä oli vahvistanut, että hänelle olisi tehtävä ensin mastektomia ja sitten monivaiheinen rintojen rekonstruktio, joka oli olennainen osa hoitoa. Komission lääkärit olivat hyväksyneet tämän, koska komissio myönsi, että hänen sairautensa oli vakava sairaus, joka oikeutti kyseisten kustannusten täysimääräiseen korvaamiseen. Kantelija korosti, että rintojen rekonstruktio ei olisi voinut alkaa heti mastektomian jälkeen vaan vasta myöhemmässä vaiheessa, koska kudosten oli ensin toiputtava (rintojen rekonstruktio oli hyvin traumaattinen tapahtuma sekä fyysisestä että psykologisesta näkökulmasta), ja lääkäri halusi varmistaa, ettei relapsin riskiä ollut ennen rekonstruktion toisen vaiheen hyväksymistä. Mastektomian jälkeen ja ennen rekonstruktioleikkausta kantelija sai fysioterapiaa yli puoli vuotta sairaan käsivarren normaalin käytön palauttamiseksi. Hänellä oli toinen operaatio, areola-rekonstruktio, joka oli suunniteltu joulukuulle 2011. Kantelija korosti täyttäneensä kaikki tarvittavat vaatimukset ja toimittaneensa kaikki vaaditut asiakirjat ajoissa. Komissio ei kuitenkaan ottanut huomioon hänen lääkärinsä näkemystä, jonka mukaan toipilashoito oli tarpeen ilman, että sen lääkärit olisivat koskaan tutkineet kantelijaa. Kaiken edellä esitetyn perusteella kantelija pyysi komissiota tarkastelemaan hänen asiakirja-aineistoaan perusteellisesti.

3. Komissio pyysi Euroopan unionin yhteisen sairausvakuutusjärjestelmän hallintokomitealta lausunnon kantelijan tapauksesta. Johtokunta ei päässyt enemmistöäänestykseen eikä näin ollen voinut antaa pyydettyä lausuntoa.

4. Komissio vastasi 1. helmikuuta 2012 kantelijan henkilöstösääntöjen 90 artiklan 2 kohdan nojalla tekemään kanteluun. Se totesi, että ”asiakirja-aineistosta ilmenee, että toipilashoito olisi pitänyt suorittaa 11.7.2011 ja 10.7.2012 välisenä aikana toipilashoitoon erikoistuneessa [...] keskuksessa [jäsenvaltiossa X]. ” Se viittasi komission päätökseen sairauskulujen korvaamista koskevista yleisistä täytäntöönpanosäännöksistä ja väitti, että komission asiantuntijalääkäri ja myöhemmin lääketieteellinen neuvosto olivat tutkineet huolellisesti kantelijan hakemuksen ja siihen liitetyt lääketieteelliset asiakirjat. Komissio lisäsi, että kun otetaan huomioon ”sairauden puhkeaminen ja [kantelijalle] määrätty toimenpide [, kantelijat] katsoivat, että jälkimmäinen ei oikeuttanut toipilashoitoa [jäsenvaltion X] [...] erikoistuneessa keskuksessa”. Tältä osin komissio ”[u] korosti, että viimeinen toimenpide, jonka kantelija suoritti (kesäkuussa 2011), oli plastiikkakirurgia, joka yksinkertaisesti edellytti lyhyttä neljän päivän sairaalahoitoa, kun taas [hänen] suuri leikkaus oli jo suoritettu [huhtikuussa] 2010.” Lopuksi se totesi, että kantelijan hakiessa hän ei maininnut toipilashoitoon valittua keskusta eikä sen kustannuksia. Edellä esitetyn perusteella " pahoitellen kantelijan lääketieteellistä tilannetta "komissio vahvisti PMO:n 1 päivänä elokuuta 2011 tekemän päätöksen".

5. Kantelija kääntyi oikeusasiamiehen puoleen 25. heinäkuuta 2012.

Tutkimuksen kohde

6. Kantelija väitti, että komission päätös, jolla häneltä evättiin lupa toipilashoitoon, oli epäoikeudenmukainen.

7. Kantelija väitti, että komission olisi myönnettävä hänelle lupa toipilashoitoon hänen alkuperämaassaan.

Tiedustelu

8. Oikeusasiamies toimitti kantelun 29. marraskuuta 2012 komissiolle lausuntoa varten.

9. Oikeusasiamies vastaanotti 12. helmikuuta 2013 komission ranskankielisen lausunnon ja 20. helmikuuta 2013 sen englanninkielisen käännöksen, joka toimitettiin kantelijalle hänen huomautuksiaan varten. Oikeusasiamies vastaanotti kantelijan huomautukset 3. huhtikuuta 2013.

Oikeusasiamiehen analyysi ja alustavat päätelmät

A. Kohtuuttomuutta koskeva väite ja siihen liittyvä vaatimus

Oikeusasiamiehelle esitetyt perustelut

10. Väitteensä tueksi kantelija väitti, että hänen lääkärinsä katsoi kaikkien hänelle suoritettujen toimenpiteiden muodostavan yhden ainoan hoidon hänen vakavasta sairaudestaan, mikä oli edelleen peruste toipilashoitoon (komissiolle jo toimitetun lääkärintodistuksen lisäksi kantelija toimitti uuden lääkärintodistuksen, joka oli päivätty 17. lokakuuta 2012). Tämä lääkärintodistus osoitti, että kantelija (alkuperäisessä ranskankielisessä toisinnossa):

”[a] été opérée ... en date du 06.04.2010 d'un cancer du sein. Cette intervention a consisté en une mastectomie avec évidement axillaire Näytä tarkat tiedot La patiente a subi par la suite une rekonstruktio mammaire. Cette rekonstruktio s'est faite en plusieurs temps. La patiente est par ailleurs sous traitements anti-hormonaux. Il est souhaitable que cette patiente puisse bénéficier de ses jours de convalescence ...".

11. Lausunnossaan komissio toisti ne selitykset, jotka se oli jo antanut suoraan kantelijalle. Se lisäsi, että se oli myöntänyt kantelijalle toipumisluvan, joka oli perusteltu kantelijan lääkärintodistuksilla ja johon hänellä oli täysi oikeus. Hänen rekonstruktiiviset operaationsa helmi- ja kesäkuussa 2011 eivät kuitenkaan olleet suuria leikkauksia, eikä niihin liittynyt kemoterapiaa tai sädehoitoa. Toipilaslääkkeen hyväksyminen ei näin ollen ollut asianmukaista.

12. Kantelija totesi huomautuksissaan, että hänen lääkärinsä katsoi toimielimen tulkinneen hänen lääketieteellistä lausuntoaan väärin. Kantelijan lääkäri antoi näin ollen uuden lääkärintodistuksen, jonka kantelija liitti huomautuksiinsa. Kantelija korosti, että hänen lääkärinsä vahvisti, että nämä kolme toimenpidettä olivat osa yhtä hoitosykliä ja että toipilashoito on tarpeen, koska sillä on myönteinen vaikutus kantelijan terveyteen.

13. Lisäksi hän väitti, että komission lausunto oli lääketieteen kannalta perusteeton ja perusteeton. Yleisten täytäntöönpanosäännösten mukaan kaikkia syöpiä pidetään vakavana sairautena, eikä säännöissä tehdä eroa hoitojen välillä. Siksi sillä, että kemoterapiaa tai sädehoitoa ei ollut mukana, ei ollut merkitystä. Valituksen tekijälle tehtiin kolme vakavaa, raskasta ja vaikeaa toimenpidettä alle kahdessa vuodessa, ja häntä hoidettiin hormonihoidolla, jolla oli lukuisia sivuvaikutuksia.

14. Lopuksi hän totesi, että toisin kuin komissio väitti, hänellä ei ollut lepoa toipilasaikana. Hän oli vain ollut sairauslomalla, joka oli välttämätön toimenpiteiden suorittamiseksi ja niistä toipumiseksi.

Oikeusasiamiehen alustava arvio sovintoratkaisuehdotuksesta

15. Yleisten täytäntöönpanosäännösten II osaston 10 luvun 1 jakson 1 kohdassa säädetään seuraavaa:

"c) uusiutuvat ja leikkauksen jälkeiset hoidot oikeuttavat korvaukseen, jos niihin on saatu ennakkolupa ja jos

1. ne suoritetaan lääkärin valvonnassa toipilaskeskuksissa, joissa on asianmukainen lääketieteellinen ja avustavan hoitohenkilöstön infrastruktuuri; kaikkia muita keskustyyppejä ei oteta huomioon;

2. ne alkavat kolmen kuukauden kuluessa siitä leikkauksesta tai sairaudesta, jota varten ne on määrätty, paitsi jos on olemassa lääketieteellinen vasta-aihe, joka on asianmukaisesti perusteltu lääkemääräyksen liitteenä olevassa lausunnossa ja jonka asiantuntijalääkäri on hyväksynyt. Lupa voidaan uusia taudin uusiutuessa tai uuden sairauden ilmetessä."(kursivointi tässä)

16. Komissio esitti kaksi perustelua, joiden perusteella se kieltäytyi hyväksymästä toipilashoitoa. Ensinnäkään kantelija ei ilmoittanut toipilashoitoon valittua jäsenvaltion keskusta eikä sen kustannuksia. Toiseksi hänen laajamittainen kirurgiansa, jolla voitiin perustella toipilashoito, oli tehty huhtikuussa 2010, ja hänen viimeinen rekonstruktionsa oli plastiikkakirurgia, joka edellytti vain neljän päivän oleskelua sairaalassa, eikä se komission mukaan oikeuttanut hoitoa.

17. Ensimmäisestä edellä mainitusta väitteestä voidaan todeta, että oikeusasiamiehen käytettävissä oleva näyttö osoittaa, että kantelijan pyynnössä viitattiin (alkuperäisessä ranskankielisessä toisinnossa) ainoastaan Etablissement spécialisé en [Member State X] en cures de convalescence-asiakirjaan. Hän ei yksilöinyt tarkasti toipilaskeskusta, johon hän halusi rekisteröityä. Hänen yleisluonteisessa viittauksessaan " [jäsenvaltiossa X] sijaitsevaan toipilaskeskukseen" ei nimenomaisesti ilmoiteta tai esitetä näyttöä siitä, että keskuksella on "asianmukainen lääketieteellinen ja avustavan hoitohenkilöstön infrastruktuuri".

18. Oikeusasiamies toteaa ensin, että tämä puute hakemuksessa voidaan helposti korjata. Kantelija voi varmasti toimittaa puuttuvat tiedot komissiolle milloin tahansa. Oikeusasiamies ymmärtää myös, että kantelijan on paljon helpompi tunnistaa keskus, tarkistaa sen saatavuus vastaanottoa varten ja edellytykset, joilla se voisi tarjota toipilashoidon, kun komissio on antanut luvan hoitoon jäsenvaltiossa X, joka on hänen alkuperämaansa.  Kantelijan traumaattisen kokemuksen perusteella oikeusasiamies ymmärtää, että kantelija yritti ensin vahvistaa, että hän voisi valita toipilashoidon alkuperämaassaan, jossa hän voisi olla lähellä perhettään ja ystäviään.

19. Komission toisen väitteen osalta oikeusasiamies korostaa, että edellä mainitun yleisten täytäntöönpanosäännösten artiklan mukaan toipilashoito voi alkaa kolmen kuukauden kuluessa sairaudesta, jota varten se on määrätty.

20.  Kantelijan näkemys, jonka hänen lääkärinsä vahvisti ja jonka mukaan kaikki hänen toimenpiteensä olivat osa yhtä hoitosykliä, vaikuttaa oikealta. Lokakuussa 2012 annettu todistus, jonka kantelija toimitti kantelunsa yhteydessä aiemmin heinäkuussa 2011 esitetyn todistuksen lisäksi, osoittaa, että hänen hoitonsa oli jatkuvaa.  Kantelija liitti huomautuksiinsa myös lääkärin uuden todistuksen, jonka mukaan kantelija tarvitsee pitkäaikaisen ja vaikean hoidon jälkeen toipilashoitoa. Kantelijan lääkärin 20. maaliskuuta 2013 antaman todistuksen mukaan kantelija (alkuperäisessä ranskankielisessä toisinnossa):

”[a] été opérée ... en date du 06.04.2010 d'un cancer du sein. Cette intervention a consisté en une mastectomie avec évidement axillaire suivi d'une reconstruction mammaire en deux temps Näytä tarkat tiedot La patiente est par ailleurs sous traitements anti-hormonaux. Une cure de convalescence aurait des effets bénéfiques sur la santé de la patiente et il est donc nécessaire qu'elle puisse en bénéficier après les traitements lourds subis." (kursivointi tässä)

21. Näin ollen on kohtuullista katsoa, että kantelijan sairaus voitiin katsoa parantuneeksi vasta hänen viimeisen leikkauksensa jälkeen (24. kesäkuuta 2011) riippumatta kaikkien aiempien sairaalahoitojen kestosta ja/tai luonteesta.  Kantelija on näin ollen oikeassa väittäessään, että jättäessään toipilashoitoa koskevan pyynnön 13 päivänä heinäkuuta 2011 hän noudatti kolmen kuukauden määräaikaa sen jälkeen, kun viimeinen toimenpidesarja, joka hänen oli suoritettava, oli päättynyt [2].

22. Lopuksi oikeusasiamies toteaa, että Euroopan unionin yhteisen sairausvakuutusjärjestelmän johtokunta ei päässyt yksimielisyyteen kantelijan tapauksesta eikä antanut siitä lausuntoa. Näin ollen se, että komissio kieltäytyi myöntämästä kantelijalle toipilashoitoa, perustui yksinomaan sen asiantuntijalääkärin ja asiantuntijaneuvoston lausuntoon.

23. Edellä esitetyn perusteella oikeusasiamies katsoo alustavasti, että toipilashoitoa koskevasta pyynnöstä päättäessään komissio ei ole ottanut huomioon sitä, että kantelijan peräkkäiset toimet muodostavat yhden ainoan kohtelun. Tämä on saattanut merkitä hallinnollista epäkohtaa, ja oikeusasiamies tekee ehdotuksen sovintoratkaisusta ohjesääntönsä 3 artiklan 5 kohdan mukaisesti.

B. Sopivaa ratkaisua koskeva ehdotus

Ottaen huomioon oikeusasiamiehen havainnot komissio voisi ottaa huomioon sen, että kantelijan peräkkäiset toimet muodostavat yhden ainoan kohtelun, ja hyväksyä sen, että toipilashoidon pyytämistä koskeva kolmen kuukauden määräaika alkoi kulua hänen viimeisestä toimestaan. Koska kantelija noudatti tätä määräaikaa, komissio saattoi myöntää hänelle luvan toipilashoitoon jäsenvaltiossa X sijaitsevassa keskuksessa edellyttäen, että kantelija toimittaa myös todisteet keskuksen asianmukaisesta lääketieteellisestä ja avustavan hoitohenkilöstön infrastruktuurista.

Emily O'Reilly

Tehty Strasbourgissa