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Décision du Médiateur européen clôturant son enquête sur la plainte 2954/2008/MF contre la Commission européenne

Le contexte de la plainte

1. Le plaignant est un fonctionnaire de la Commission qui souffre d'une maladie appelée "syndrome de fatigue chronique" (SFC). En juillet 2003, il a subi des analyses sanguines de dépistage de cette maladie.

2. Avant d'effectuer les analyses, il a pris contact avec le médecin-conseil de la Commission, par lettre datée du 11 juillet 2003, afin de demander une autorisation préalable en vue de la prise en charge des analyses sanguines de dépistage de la maladie susmentionnée, prescrites par un médecin dont il spécifiait le nom. Il soulignait que le SFC avait été reconnu comme maladie par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité belge (INAMI)[1] et l'Organisation mondiale de la santé.

3. Le 25 juillet 2003, conformément à l'avis du médecin-conseil de la Commission, le Bureau liquidateur a fait part de sa décision quant à un "remboursement à 100 %", informant le plaignant que ses analyses sanguines ne pourraient être prises en charge entièrement par le régime commun d'assurance-maladie (RCAM), puisque le SFC ne répondait par aux critères pour un remboursement à 100 %. Il indiquait également que les frais médicaux du plaignant "seraient par conséquent remboursés uniquement sur la base de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur (avec application d'un montant maximal pour certaines prestations)"[2].

4. Ensuite, le plaignant a pris contact avec le médecin-conseil de la Commission de manière informelle pour obtenir des précisions. Selon le plaignant, le médecin-conseil aurait déclaré lors de l'entretien que le laboratoire qui avait effectué les analyses n'était pas reconnu scientifiquement et que, partant, les frais encourus ne pourraient pas être remboursés du tout.

5. Le plaignant n'a pas introduit de réclamation contre la décision du Bureau liquidateur du 25 juillet 2003. Par ailleurs, il a décidé de ne pas soumettre les factures au RCAM avant 2008, date à laquelle il a eu connaissance de l'arrêt dans l'affaire Patricia Botos/Commission des Communautés européennes[3]. Dans l'affaire Botos, le Tribunal de la fonction publique a annulé une décision de l'AIPN par laquelle des analyses sanguines de dépistage du SFC n'auraient pu être remboursées par le RCAM au taux normal. Les analyses en cause dans l'affaire Botos avaient été prescrites par le même médecin et effectuées par les mêmes laboratoires que dans le cas du plaignant.

6. Le plaignant savait aussi que, en vertu de l'article 13 de la réglementation applicable au RCAM, le remboursement peut être demandé dans un délai d'un an suivant le semestre au cours duquel le traitement a eu lieu. Les analyses sanguines de dépistage du SFC effectuées par le plaignant datent de 2003. Le 18 janvier 2008, le plaignant a par conséquent demandé (i) une dérogation au délai de présentation des factures en cause, eu égard à l'arrêt Botos, et (ii) le remboursement des dépenses engagées pour ses analyses sanguines. Il a soumis les factures correspondantes, établies en 2003.

7. Le 25 février 2008, le Bureau liquidateur a décidé de ne pas accorder de dérogation et de ne pas rembourser les analyses sanguines. Il a en outre indiqué au plaignant qu'il n'avait pas introduit sa demande de remboursement dans les délais statutaires et que l'arrêt Botos n'était pas applicable à d'autres dossiers.

8. Le 31 mars 2008, le plaignant a introduit une réclamation contre la décision susmentionnée auprès de l'AIPN, au titre de l'article 90, paragraphe 2, du statut.

9. Conformément à l'article 35 de la réglementation applicable au RCAM, l'affaire a été soumise au Comité de gestion assurance maladie (CGAM) pour avis.

10. Dans son courrier daté du 16 juillet 2008, le CGAM mentionne la déclaration du plaignant selon laquelle il n'aurait pas demandé de remboursement en 2003 parce qu'il aurait été influencé par le médecin-conseil, qui lui aurait "interdit l'envoi de factures... car elles ne seront en aucun cas prises en charge". Le CGAM rappelle que, dans l'arrêt Botos, le Tribunal a statué que la requérante devait se voir rembourser les analyses sanguines effectuées pour dépister un SFC. Le CGAM conclut en conséquence que la Commission devrait examiner si l'arrêt Botos constitue un fait nouveau pouvant rouvrir droit à remboursement.

11. Le 23 juillet 2008, l'AIPN a rejeté la réclamation introduite par le plaignant au titre de l'article 90, paragraphe 2, du statut, déclarant que le plaignant aurait dû introduire cette réclamation dans les délais statutaires, en 2003, à la suite de la décision du Bureau liquidateur du 25 juillet 2003. En outre, le médecin-conseil qui, d'après le plaignant, a refusé de prendre en charge les dépenses résultant des analyses effectuées en laboratoire a expliqué à l'AIPN qu'il avait effectivement informé le plaignant que les analyses n'étaient pas scientifiquement reconnues par le Conseil médical. L'AIPN a toutefois estimé que, puisque cette information avait été communiquée oralement au plaignant, elle ne constituait pas la décision du Bureau liquidateur du 25 juillet 2003, mais devait être considérée comme une "motivation supplémentaire" à ladite décision.

12. L'AIPN a également déclaré que l'effet juridique de l'arrêt Botos ne s'appliquait qu'aux parties à ladite affaire. Par analogie, elle a appliqué l'arrêt de la Cour de justice du 14 septembre 1999 dans l'affaire Commission/AssiDomän Kraft Products[4]. Dans cette affaire, la Cour a conclu que (i) la Commission n'était pas tenue de réexaminer des décisions identiques ou similaires prétendument affectées de la même irrégularité, adressées à d'autres destinataires que le requérant ; et que (ii) une décision qui n'a pas été attaquée par le destinataire dans les délais statutaires devient définitive à son égard. L'affaire Botos ne pouvait donc pas constituer un nouveau fait substantiel qui pourrait permettre au plaignant de contester la décision du Bureau liquidateur du 25 juillet 2003. Cette décision, n'ayant pas été attaquée dans les délais statutaires, était donc devenue définitive.

13. Le plaignant a fait appel au Médiateur européen.

Le sujet de l'enquête

14. Dans sa plainte, le plaignant allègue que la Commission a agi injustement en ne tenant pas compte de l'arrêt du Tribunal de la fonction publique du 18 septembre 2007 dans l'affaire Botos/Commission lorsqu'elle a géré sa demande de remboursement de frais médicaux.

15. Il demande que la Commission lui rembourse les frais médicaux en cause, qui s'élèvent à 881 EUR.

L'enquête

16. Le 22 décembre 2008, le Médiateur a ouvert une enquête concernant l'allégation et la demande présentées par le plaignant. Au vu de l'arrêt du Tribunal de la fonction publique du 18 septembre 2007 dans l'affaire Botos, le Médiateur a aussi demandé à la Commission d'indiquer, dans ses commentaires relatifs à l'allégation et à la demande du plaignant, si sa politique de refus systématique de rembourser le type d'analyses en question avait évolué ("la question complémentaire du Médiateur").

17. Le 4 mars 2009, la Commission a transmis son avis. Le Médiateur l'a envoyé au plaignant, en invitant ce dernier à présenter d'éventuelles observations sur cet avis, ce qu'il a fait le 26 mars 2009.

18. Après avoir examiné minutieusement l'avis et les observations, le 20 avril 2010, le Médiateur a formulé une conclusion provisoire de mauvaise administration et, en vertu de l'article 3, paragraphe 5, de son statut, a proposé une solution à l'amiable à la Commission.

19. Le 25 juin 2010, la Commission a envoyé sa réponse. Le Médiateur a transmis cette réponse au plaignant en l'invitant à présenter ses observations. Le plaignant les a transmises le 12 juillet 2010.

L'examen et les conclusions du Médiateur

A. L'allégation d'injustice et le grief y afférent

Les arguments présentés au Médiateur

20. Le plaignant allègue que la Commission a agi injustement en ne tenant pas compte de l'arrêt du Tribunal de la fonction publique du 18 septembre 2007 dans l'affaire Botos/Commission lorsqu'elle a géré sa demande de remboursement de frais médicaux.

21. Il fait valoir que son cas concerne les mêmes tests et analyses en laboratoire que dans l'affaire Botos.

22. Il souligne aussi que s'il n'a pas demandé le remboursement des frais d'analyses sanguines en 2003 dans les délais statutaires, c'est parce que le médecin-conseil l'en a dissuadé au cours de leur entretien de 2003. Les informations qu'il a reçues du médecin-conseil l'ont persuadé que les analyses ne seraient pas remboursées du tout, raison pour laquelle il n'a pas soumis les factures y afférentes au Bureau liquidateur. C'est uniquement lorsqu'il a eu connaissance de l'arrêt Botos qu'il a réalisé qu'il pourrait obtenir un remboursement de ses analyses.

23. Dans son avis, la Commission déclare qu'elle ne peut que confirmer la réponse de l'AIPN du 23 juillet 2008 à la réclamation du plaignant au titre de l'article 90, paragraphe 2. En bref, la Commission fait valoir les raisons suivantes : (i) dans sa décision datée du 25 juillet 2003, le Bureau liquidateur rejette, à tout le moins implicitement, la demande de remboursement des analyses en cause ; (ii) le plaignant n'a pas contesté cette décision dans les délais impartis ; cette décision est donc devenue définitive ; (iii) l'information donnée au plaignant par le médecin-conseil en 2003 ne constitue pas une décision administrative ; et (iv) l'arrêt Botos ne constitue pas un fait nouveau qui permettrait à la Commission d'exempter le plaignant du délai prévu pour la soumission de factures médicales.

24. La Commission souligne en particulier que le médecin-conseil a rencontré le plaignant parce que ce dernier avait sollicité un entretien. Au cours de cet entretien, le médecin-conseil a indiqué au plaignant que les laboratoires qui effectuaient les analyses médicales dont le remboursement était refusé n'étaient pas reconnus sur les plans scientifique et médical. La Commission souligne toutefois que les informations susmentionnées constituent uniquement une explication complétant la décision du Bureau liquidateur et qu'elles ne peuvent être considérées comme la décision du Bureau liquidateur. Contrairement à ce qu'affirme le plaignant, le médecin-conseil ne pouvait pas lui interdire de présenter les factures en question, ni refuser leur remboursement. Le plaignant aurait été entièrement libre de soumettre les factures concernées.

25. Concernant la question complémentaire du Médiateur, la Commission déclare que, selon le Conseil médical, les analyses en question sont toujours considérées comme non validées scientifiquement. En 2007, le Conseil médical a décidé de placer ces analyses sur la liste des analyses non remboursables. Cette liste est régulièrement mise à jour et figure sur le site internet du RCAM.

26. Dans ses observations, le plaignant maintient son allégation et sa demande.

L'analyse préliminaire du Médiateur conduisant à une proposition de solution à l'amiable

27. L'article 72, paragraphe 1, du statut dispose que tout fonctionnaire (de même que son conjoint et toute personne à charge) est couvert contre les risques de maladie, dans la limite de 80 % des frais exposés, et jusqu'à 85 %, entre autres pour les analyses[5]. Ce taux est porté à 100 % pour certaines maladies, telles que le cancer ou la tuberculose, ou d'autres maladies reconnues de gravité comparable par l'autorité investie du pouvoir de nomination. Selon l'article 13 de la réglementation du RCAM, le délai de remboursement est d'un an suivant le semestre au cours duquel le traitement a eu lieu (soit 18 mois).

28. Tout d'abord, le Médiateur souligne que, le 11 juillet 2003, avant de soumettre les factures de ses analyses sanguines, le plaignant a demandé au médecin-conseil si elles pourraient être remboursées. Il n'a pas demandé à quel taux elles seraient remboursées. Dans la réponse contenant la décision du Bureau liquidateur datée du 25 juillet 2003, à la rubrique "remboursement à 100 %" il était indiqué qu'un remboursement à 100 % ne pourrait pas être accordé. Toutefois, il était également indiqué que "seul un remboursement normal [...] serait accordé" (citation reprise de l'avis de la Commission relatif à la plainte).

29. Compte tenu de la déclaration ci-dessus, le Médiateur estime que la décision du 25 juillet 2003 ne constituait pas une décision négative indiquant que les analyses du patient ne seraient pas remboursées au taux normal (80 %), mais plutôt une décision positive. Le Médiateur juge dès lors que la Commission a manifestement tort de considérer que la décision du Bureau liquidateur du 25 juillet 2003 rejetait "à tout le moins implicitement" la demande de remboursement des analyses en question du plaignant. Les informations complémentaires données par le médecin-conseil n'entrent pas en ligne de compte dans cette décision, puisque, comme la Commission l'a souligné à juste titre, l'avis du médecin-conseil ne constitue pas une décision administrative. Le Médiateur estime dès lors que, contrairement à ce qu'indique la Commission dans son avis, aucune décision définitive n'a été rendue indiquant que le plaignant ne serait pas remboursé à 80 % des frais engagés pour les analyses sanguines.

30. L'on peut donc raisonnablement penser que, au vu de la décision "positive" du 25 juillet 2003, le plaignant aurait présenté ses factures pour demander un remboursement au taux normal (80 %) si l'entretien avec le médecin-conseil n'avait pas eu lieu. La Commission ne conteste pas le fait que le médecin-conseil a informé le plaignant que les factures ne pourraient pas être remboursées du tout, puisque les analyses sur lesquelles elles portaient étaient effectuées par certains laboratoires non reconnus sur le plan scientifique.

31. Dans son avis, la Commission fait valoir que les analyses du type de celles effectuées par le plaignant sont maintenant reprises dans la liste des prestations non remboursables. Au vu de la décision positive du 25 juillet 2003, il semblerait toutefois qu'elles étaient remboursables en 2003. Il s'ensuit que l'avis du médecin-conseil n'était pas totalement correct et qu'on ne saurait le considérer purement comme une information complémentaire, puisque ses observations allaient à l'encontre de la décision du Bureau liquidateur du 25 juillet 2003. De l'avis du Médiateur, il apparaît que le médecin-conseil a induit le plaignant en erreur.

32. En outre, l'on peut considérer que cette information, émanant d'une personne qui, de par ses fonctions, est appelée à donner un avis d'expert sur les demandes de remboursement, a eu un tel impact sur le plaignant qu'il a abandonné son idée initiale de demander le remboursement de ses factures.

33. Le plaignant n'a pas transmis les factures avant 2008, quand il a eu connaissance de l'arrêt Botos. Il a alors pris conscience que les informations fournies par le médecin-conseil n'étaient pas entièrement correctes et que, dans certaines circonstances, on ne pouvait exclure un remboursement des analyses du type de celles qu'il avait effectuées. Le Médiateur souligne à cet égard que, dans l'affaire Botos[6], le Tribunal a annulé la décision de l'AIPN visant à rejeter le remboursement au taux normal des analyses sanguines de dépistage du SFC effectuées par les mêmes laboratoires que dans le cas du plaignant. Le Tribunal a conclu que la décision de l'AIPN était entachée d'une erreur manifeste d'appréciation, parce que, en résumé, (i) le refus était motivé par l'absence de reconnaissance sur le plan scientifique des laboratoires qui ont effectué les tests ; cela allait à l'encontre de la décision antérieure du Bureau liquidateur selon laquelle la plaignante souffrait d'une maladie confirmée par ces analyses (point 76) et (ii) le médecin-conseil qui a pris la décision litigieuse n'était pas habilité à le faire (point 81).

34. Par ailleurs, la question est posée de savoir si, outre la recommandation positive du CGAM, l'arrêt Botos pourrait être considéré comme un nouveau facteur suffisant pour justifier une dérogation par rapport au délai fixé à l'article 13 de la réglementation RCAM. À cet égard, il convient tout d'abord de noter que la Commission n'a pas exclu d'accorder une telle dérogation même après une période de cinq ans. En outre, le CGAM a estimé qu'une telle dérogation serait parfaitement acceptable dans le cas du plaignant.

35. De l'avis du Médiateur, l'arrêt Botos est pertinent dans l'affaire en question, concernant la dérogation, en ce qu'il a fait prendre conscience au plaignant que, contrairement à l'avis que lui avait donné le médecin-conseil en 2003, il pourrait y avoir une possibilité d'obtenir un remboursement pour les analyses effectuées par un laboratoire spécifique. Il semblerait que la recommandation positive du CGAM à cet effet s'appuie sur les mêmes raisons. Le Médiateur estime dès lors que le refus de la Commission d'accorder cette dérogation constitue une présomption de mauvaise administration.

36. Le Médiateur estime également que, afin de remédier à la situation résultant des informations erronées que le médecin-conseil a données au plaignant, la Commission pourrait maintenant rembourser au plaignant 80 % des dépenses engagées pour les analyses sanguines en question, en particulier au vu du fait que, conformément à ce qu'indique la Commission, ces frais étaient remboursables en 2003. Dans ce contexte, il convient de noter que l'AIPN n'a jamais contesté le fait que le plaignant souffrait du SFC, ni en 2003, quand le plaignant n'a pas présenté ses factures, ni en 2008, quand le plaignant a présenté les factures datant de 2003.

37. Le Médiateur a formulé les conclusions préliminaires suivantes :

• En 2003, la Commission n'a pas refusé le remboursement normal à 80 % des dépenses exposées pour ce type d'analyses. Elle a uniquement refusé le remboursement extraordinaire au taux de 100 %.

• L'information que le médecin-conseil a donnée au plaignant était erronée et l'a dissuadé de présenter une demande de remboursement en 2003.

• Le plaignant a présenté sa demande de remboursement en 2008 seulement, après avoir eu connaissance de l'arrêt dans l'affaire Botos. À la lumière de cette affaire, même si la demande du plaignant a été introduite presque cinq ans après les analyses, le CGAM a estimé qu'une dérogation au délai d'un an fixé à l'article 13 de la réglementation relative au régime d'assurance-maladie serait parfaitement acceptable dans le cas du plaignant.

• En conséquence, le Bureau liquidateur pourrait envisager de rembourser au plaignant les montants des factures conformément aux règles de remboursement normal.

38. Pour les raisons résumées ci-dessus, le Médiateur a formulé une proposition de solution à l'amiable, conformément à l'article 3, paragraphe 5, de son statut :

"La Commission pourrait envisager de rembourser au plaignant les dépenses médicales résultant des analyses sanguines effectuées en juillet 2003 conformément aux règles de remboursement normal."

Les arguments présentés au Médiateur après la proposition de solution à l'amiable

La réponse de la Commission

39. La plainte à l'examen tire son origine de la confusion née dans l'esprit du plaignant entre, d'une part, un simple échange de vues avec le médecin-conseil et, d'autre part, l'AIPN, fondée sur un avis formel du médecin-conseil.

40. La Commission n'a pas contesté le fait que "le médecin-conseil a informé le plaignant que les factures ne pourraient pas être remboursées du tout". Néanmoins, pour toute décision concernant les demandes de remboursement, il est de la seule responsabilité de l'AIPN de rejeter ou d'approuver les avis du médecin-conseil.

41. La Commission a précisé que les frais encourus par le plaignant pour les tests sanguins en question n'étaient pas remboursables du tout en 2003. Ils ne l'étaient d'ailleurs même pas en 2001, deux ans avant que le plaignant n'encoure les dépenses concernées.

42. La Commission a ajouté que l'échange de vues informel entre le plaignant et le médecin-conseil ne pouvait être considéré comme un acte lui faisant grief qui lui aurait donné le droit de former un recours. Le plaignant a omis d'introduire sa demande de remboursement dans le "délai de 18 mois" et n'a donc pu exercer son droit de recours.

43. Par ailleurs, l'affaire "Botos" n'ayant pas d'effet universel, il n'est pas possible d'envisager une dérogation au délai établi à l'article 13 de la réglementation du régime commun d'assurance maladie. La seule dérogation applicable est la force majeure, ce qui n'était pas le cas du plaignant. Par ailleurs, cet arrêt ne s'applique pas au plaignant mais uniquement aux parties en cause, et n'est donc pas constitutif d'un fait nouveau susceptible de justifier le réexamen de la décision de non-remboursement. Dans ce contexte, la Commission s'est référée à la réponse qu'elle a formulée dans le cadre de l'enquête d'initiative OI/4/2010/ELB[7].

44. La Commission a réitéré que le plaignant (i) n'avait pas présenté de demande de remboursement des frais encourus pour les tests sanguins dans le "délai de dix-huit mois" et (ii) n'avait pas introduit de réclamation, au titre de l'article 90, paragraphe 2, du statut, dans le délai prescrit, contre la décision datée du 25 juillet 2003 dans laquelle le Bureau liquidateur rejetait sa demande de remboursement pour les tests sanguins concernés.

45. La Commission a en outre déclaré que dans la décision du 25 juillet 2003 du responsable de l'Office de gestion et de liquidation des droits individuels (PMO), l'administration avait répondu à la demande du plaignant en l'informant que sa pathologie ne répondait pas aux critères d'une maladie grave et que, comme il est indiqué dans l'avis de la Commission, "(...) par conséquent, seul un remboursement normal des frais encourus au titre de cette maladie, sur base de la réglementation en vigueur, pouvait lui être accordé". Le plaignant a donc été averti que le SFC ne remplissait pas les critères d'un remboursement à 100 %, conformément à l'avis du médecin-conseil.

46. De l'avis de la Commission, la décision de l'AIPN du 25 juillet 2003 concernait uniquement le refus de reconnaître au SFC le statut de maladie grave donnant droit à un remboursement à 100 %. La Commission a exprimé sa position comme suit : "Quant à la mention d'un éventuel remboursement dit normal (85 %), elle ne préjuge pas que ce remboursement aura lieu pour lesdits frais, car un remboursement est possible seulement si les frais exposés de l'affilié sont éligibles selon les dispositions prévues dans le cadre réglementaire du RCAM".

47. La Commission a ajouté que conformément à l'avis du médecin-conseil, les laboratoires qui ont procédé aux tests médicaux pour lesquels la demande de remboursement avait été refusée n'étaient pas scientifiquement reconnus à ce jour. En décembre 2007, le médecin-conseil a décidé de maintenir ces tests sanguins sur la liste des frais médicaux non couverts par le RCAM, ladite liste faisant l'objet d'une mise à jour régulière sur le site intranet du RCAM.

48. Finalement, s'agissant de la recommandation positive du CGAM selon laquelle une dérogation au délai d'un an établie à l'article 13 de la réglementation du régime d'assurance maladie serait tout à fait acceptable dans le cas du plaignant, l'AIPN considère que l'avis de cet organisme a un caractère purement consultatif pour ce qui est des demandes et réclamations introduites au titre de l'article 90 du statut.

Les observations complémentaires du plaignant

49. Dans ses observations, le plaignant a maintenu sa demande de remboursement. Il a souligné que dans sa demande du 11 juillet 2003 à laquelle se référait la décision du 25 juillet 2003, il ne sollicitait pas de remboursement à 100 %. Le plaignant a également fait valoir qu'il n'était pas en mesure de vérifier, sur l'intranet de la Commission, le montant du remboursement auquel il pouvait prétendre pour les analyses en question.

L'analyse du Médiateur à la suite de sa proposition de solution à l'amiable

50. Le Médiateur ne comprend pas les divergences de vues à propos de la décision du 25 juillet 2003 que la Commission exprime dans sa réponse à la proposition de solution à l'amiable. D'une part, elle affirme que, dans sa décision du 25 juillet 2003, le Bureau liquidateur a déclaré que "seul un remboursement normal serait accordé au plaignant", mais pas à hauteur de 100 %. D'autre part, la Commission affirme que, quant à la mention d'un éventuel remboursement dit normal (85 %), elle ne préjuge pas que ce remboursement aura lieu pour lesdits frais, car un remboursement est possible seulement si les frais exposés de l'affilié sont éligibles selon les dispositions prévues dans le cadre réglementaire du RCAM.

51. Par conséquent, la nature de la décision administrative du 25 juillet 2003 est difficile à déterminer : s'agit-il d'une décision positive permettant au plaignant d'être remboursé à hauteur de 85 % sur la base des factures présentées (il est important de noter, à cet égard, que le plaignant n'a pas demandé un remboursement à 100 %) ou, au contraire, d'une décision négative donnant droit au plaignant d'introduire une réclamation au titre de l'article 90, paragraphe 2, du statut dans un délai de trois mois. En outre, la Commission laisse entendre que cette "décision administrative" était sans effet. Selon elle, quelle que soit la signification de cette décision, celle-ci n'est pas applicable parce que le remboursement serait uniquement effectué si les dispositions du RCAM le permettaient (ce qui n'est pas le cas). Le Médiateur estime que cette absence d'explication cohérente de la part de la Commission pour son attitude face à la demande de remboursement à l'époque des faits ainsi que dans sa réponse à la proposition de solution à l'amiable constitue un cas de mauvaise administration.

52. Il maintient que, sur la base de la décision du 25 juillet 2003 telle qu'elle se présente, le plaignant pouvait raisonnablement penser qu'il avait droit à un remboursement de 85 % si le médecin-conseil ne lui avait pas déclaré qu'il ne serait pas remboursé du tout. Lorsque le plaignant a eu connaissance de l'arrêt Botos, il a estimé que le médecin-conseil l'avait induit en erreur et qu'il aurait effectivement pu bénéficier d'un remboursement. Il a alors demandé une dérogation au délai fixé à l'article 13 de la réglementation relative au RCAM afin de pouvoir présenter sa demande de remboursement. Le Médiateur fait observer à cet égard que l'affaire en cause ne porte pas sur la validité universelle et rétroactive de l'arrêt Botos de 2007, mais sur les informations que la Commission a fournies au plaignant en 2003, qui se sont révélées erronées à la lumière dudit arrêt. Le plaignant affirme à ce propos, dans ses observations, qu'il ne pouvait pas vérifier le taux de remboursement éventuel des analyses en question sur l'intranet de la Commission, contrairement à ce que celle-ci déclare dans sa réponse à la proposition de solution à l'amiable, lorsqu'elle énonce que ces informations étaient aisément accessibles.

53. Le Médiateur pourrait concevoir que l'introduction d'une demande de remboursement de frais médicaux cinq ans après qu'ils ont été exposés n'équivaut pas à présenter cette demande dans un délai raisonnable[8], sauf si la communication d'informations erronées au demandeur a empêché cette présentation dans le délai statutaire. En outre, le CGAM a admis cette possibilité, et même s'il est uniquement un organe consultatif, il jouit indubitablement d'une grande expérience des dossiers relevant du RCAM, expérience dont le Médiateur a tenu compte dans sa proposition.

54. Enfin, le Médiateur signale que le délai fixé à l'article 13 de la réglementation applicable au régime commun d'assurance-maladie est un délai administratif et non un délai statutaire tel que ceux prévus dans le statut et dans les procédures en justice. Il ne comprend pas, dans ce contexte, pourquoi la Commission, dans sa réponse à la proposition de solution à l'amiable, renvoie à sa réponse à l'enquête d'initiative du Médiateur OI/4/2010/ELB, concernant le délai statutaire - et non administratif.

55. Il est un fait qu'il peut être dérogé à des délais administratifs internes lorsque de bonnes raisons le justifient. Le Médiateur estime que le fait que la Commission ne puisse fournir d'explication cohérente quant au contenu de sa décision du 25 juillet 2003 peut constituer une raison valable pour accorder au plaignant une dérogation au délai imparti pour l'introduction de sa demande de remboursement.

56. Toutefois, dans sa réponse à la proposition de solution à l'amiable présentée par le Médiateur, la Commission précise, bien que tardivement, que le médecin-conseil avait raison (tandis que, manifestement, la décision du 25 juillet 2003 était erronée) parce que, selon le RCAM, les analyses en question n'étaient pas du tout remboursables en 2003 et ne le sont pas davantage aujourd'hui. En conséquence, le Médiateur estime que l'élaboration d'un projet de recommandation visant à ce que la Commission accorde au plaignant une dérogation au délai de présentation de sa demande de remboursement n'aurait aucun effet utile. En dernière analyse, le plaignant demande que la Commission lui rembourse les frais médicaux qu'il a exposés, à savoir 881 EUR. Tel qu'expliqué par la Commission, ce remboursement ne peut être effectué selon les règles en vigueur.

57. Dans ces circonstances, le Médiateur clôture son enquête par un commentaire critique fondé sur son constat de mauvaise administration énoncé au point 51 ci-dessus.

B. Conclusions

Sur la base de son enquête, le Médiateur clôture cette plainte en formulant la critique suivante :

La Commission n'a pas pu fournir d'explication cohérente concernant sa décision du 25 juillet 2003, jusqu'à ce qu'elle admette finalement implicitement que cette décision était incorrecte. Cela constitue un cas de mauvaise administration.

 

P. Nikiforos Diamandouros

Fait à Strasbourg le 15 décembre 2010


[1] L'INAMI est l'"Institut national d'assurance maladie-invalidité".

[2] Traduction du néerlandais par les services du Médiateur.

[3] Arrêt du Tribunal de la fonction publique du 18 septembre 2007 dans l'affaire F-10/07 Patricia Botos/Commission des Communautés européennes. Non encore été publié au Recueil.

[4] Affaire C-310/97 Commission/AssiDomän Kraft Products et autres, Rec. 1999, p. 1-5363, points 55 à 57.

[5] Aux termes de l'article 72, paragraphe 1, du statut, "ce taux est relevé à 85 % pour les prestations suivantes : consultations et visites, interventions chirurgicales, hospitalisation, produits pharmaceutiques, radiologie, analyses, examen de laboratoire et prothèses sur prescription médicale à l'exception des prothèses dentaires". (soulignement ajouté).

[6] Voir note de bas de page n°2.

[7] Le 22 mars 2010, le Médiateur européen a adressé à la Commission un rapport d'initiative concernant le traitement, par les institutions de l'Union, des demandes émanant de fonctionnaires et d'agents, au titre de l'article 90, paragraphe 1, du statut afin de revenir, à l'avenir, sur des décisions à la lumière de l'évolution de la jurisprudence. Dans sa lettre, le Médiateur a prié la Commission de répondre aux questions suivantes : (i) La Commission estime-t-elle qu'à titre de principe général, elle peut remplacer des actes administratifs qu'elle a préalablement adoptés, en vue d'assurer leur conformité avec une jurisprudence qui évolue quant à l'interprétation des règles et réglementations existantes ? (ii) En cas de réponse affirmative à la première question, la Commission est-elle d'avis qu'un fonctionnaire ou agent est habilité à introduire une demande conformément à l'article 90, paragraphe 1, l'invitant à arrêter une nouvelle décision qui se substituerait à une décision antérieure devenue définitive, afin de tenir compte de l'évolution de la jurisprudence depuis l'adoption de la décision initiale ?

Dans sa réponse, la Commission a indiqué en bref que si les "actes administratifs" sont perçus comme des décisions individuelles arrêtées avant une décision judiciaire, le principe général est que, dans la mesure où les personnes concernées n'ont pas fait usage du droit de recours prévu par le statut, la Commission ne remplacera pas ces actes et ne leur conférera pas d'effet rétroactif. La Commission a ajouté qu'une demande introduite conformément à l'article 90, paragraphe 1, par un fonctionnaire ou un agent qui lui demanderait d'adopter une nouvelle décision remplaçant une décision antérieure devenue définitive, en raison de l'évolution de la jurisprudence, ne serait pas recevable. Selon la jurisprudence constante, il n'est pas possible de contourner le délai statutaire prévu à l'article 90, paragraphe 2, en introduisant une requête au titre de l'article 90, paragraphe 1.

[8] Affaire T-45/01, Stephen G. Sanders e.a. contre Commission des Communautés européennes [2004], Rec. FP page II-1183, points 59, 60 et 67.