Fakta a souvislosti

Národní koordinátor regionálních veřejných ochránců práv v Itálii předložil dotaz dne 23. prosince 2015. Dotaz se týkal stížnosti, kterou obdržel toskánský veřejný ochránce práv. Jednalo se o úhradu některých léčebných výloh vynaložených v jiném členském státě. Vzhledem k probíhajícímu sporu o úhradu některých nákladů podala stížnost rodina pacienta, který podstoupil lékařskou péči v Rakousku.

V roce 2011 požádal německý občan s bydlištěm v Itálii trpící leukémií o předchozí povolení k léčení v Rakousku. Italské orgány vydaly předchozí povolení (vydáním formuláře E112) k úhradě výdajů. Pacient, který byl již v té době vážně nemocný, odjel do Rakouska, aby se tam podrobil lékařskému ošetření. Ukázalo se však, že ve vídeňské veřejné nemocnici, kde měla léčba původně probíhat, nebyla k dispozici žádná další lůžka, a tak byl převezen na soukromou kliniku. Tam se mu dostalo léčby.

Pacient byl převezen zpět do Itálie, jakmile to jeho zdravotní stav umožnil. Zemřel však na tuto nemoc v pozdějším stadiu.

Italské orgány obdržely od rakouských orgánů fakturu ve výši 7 123,60 EUR. Tato faktura pokryla náklady na běžnou léčbu pacienta [1] na soukromé klinice. Faktura byla následně uhrazena. Klinika však rovněž zaslala rodinným příslušníkům pacienta dodatečnou fakturu ve výši 63 372,90 EUR. Klinika tvrdila, že pacient a jeho rodina byli několikrát upozorněni na to, že dodatečné náklady (které údajně přesahovaly rámec běžné léčby, ale byly místo toho součástí zvláštní léčby [2]) nemusí být pokryty předchozím povolením vydaným italskými orgány, ale v konečném důsledku budou muset být pokryty rodinou pacienta. Kromě toho se klinika dovolávala skutečnosti, že pacient a jeho rodina podepsali smlouvu, v níž souhlasili s úhradou těchto nákladů, které se původně odhadovaly na přibližně 40 000 EUR. Kromě toho bylo doplněno, že jazykem komunikace mezi všemi dotčenými stranami byla vždy němčina, kterou bez problémů ovládají. Nelze se proto dovolávat žádného jazykového nedorozumění.

Zdá se, že italské orgány by byly ochotny vrátit více peněz na léčbu pacienta, ale rakouské orgány vydaly italským orgánům pouze výše uvedenou fakturu ve výši 7 123,60 EUR. Pokud jde o zbývající část požadované úhrady, rakouské orgány vysvětlily, že vzhledem k tomu, že se jednalo o fakturu zaslanou soukromou klinikou, která byla pověřena poskytováním zvláštní péče, na niž se nevztahovaly systémy úhrady veřejné zdravotní péče, nemohla být účtována ani italskými orgány. Náklady kryté fakturou soukromé kliniky totiž patřily do režimu zvláštního léčení, který není kryt systémem veřejného zdravotního pojištění.

V roce 2013 se národní koordinátor regionálních veřejných ochránců práv v Itálii rovněž obrátil na rakouskou radu veřejných ochránců práv, která dospěla k závěru, že vzhledem k tomu, že soukromé nemocnice nespadají do její působnosti, nemůže do této záležitosti zasahovat. Rakouská rada veřejného ochránce práv dodala, že zvláštní lékařská péče poskytnutá v rámci režimu Sonderklasse je vyloučena z úhrady v rámci veřejného zdravotního pojištění i v Rakousku.

V sázce jsou právní otázky

Národní koordinátor regionálních veřejných ochránců práv v Itálii požádal o objasnění otázky, zda je výklad podaný rakouskými orgány v souladu s právem na léčbu v jiném členském státě v souladu s příslušnými právními předpisy EU a zda tento výklad představuje diskriminaci občanů s bydlištěm v jiném členském státě.

Ukázalo se, že podle čl. 20 odst. 2 nařízení (ES) č. 883/20043 obdrží ʺ pojištěná osoba, které příslušná instituce povolila odcestovat do jiného členského státu za účelem léčení přiměřeného jejímu stavu, věcné dávky poskytované jménem příslušné instituce institucí místa pobytu v souladu s právními předpisy, které uplatňuje, jako by byla pojištěna podle uvedených právních předpisů. Povolení se udělí, pokud dotyčné léčení patří mezi dávky stanovené právními předpisy členského státu, v němž má dotyčná osoba bydliště, a pokud jí nemůže být takové léčení poskytnuto ve lhůtě, která je lékařsky odůvodnitelná, s přihlédnutím k jejímu současnému zdravotnímu stavu a pravděpodobnému průběhu její nemoci ʺ (kurzivou zvýraznil autor stanoviska).

Dotaz

Dne 21. ledna 2016 se evropská veřejná ochránkyně práv rozhodla zahájit řízení o dotazu s cílem vyžádat si v souvislosti s tímto případem stanovisko útvarů Komise k nařízení č. 883/2004.

Odpověď Komise

Dne 17. března 2016 předalo GŘ EMPL svou odpověď. Vysvětlil, že existují dva soubory právních předpisů EU, které se vztahují na zdravotní péči (plánovanou i neplánovanou) v jiném členském státě. První z nich jsou nařízení 883/2004 a 987/2009 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení (dále jen „nařízení“). Druhým je směrnice 2011/24/EU o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči (dále jen „směrnice“).

GŘ EMPL konstatovalo, že v oblasti sociálního zabezpečení právo EU stanoví koordinaci, a nikoli harmonizaci vnitrostátních systémů sociálního zabezpečení členských států. To znamená, že každý členský stát může svobodně určit podrobnosti svého vlastního systému sociálního zabezpečení, včetně toho, které dávky jsou poskytovány, podmínek způsobilosti, způsobu výpočtu těchto dávek a příspěvků, které by měly být placeny. Zejména nařízení č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení stanoví společná pravidla a zásady, které musí dodržovat všechny vnitrostátní orgány při uplatňování vnitrostátního práva. Tato pravidla zajišťují, aby uplatňování různých vnitrostátních právních předpisů respektovalo základní zásady rovného zacházení a nediskriminace. Použití různých vnitrostátních právních předpisů tak nemá nepříznivý dopad na osoby, které vykonávají své právo na volný pohyb v rámci Unie.

Pokud jde o daný případ, Komise vysvětlila, že léčba poskytovaná pacientovi by měla být považována za plánovanou léčbu z hlediska pravidel EU pro koordinaci systémů sociálního zabezpečení. V takovém případě je podle unijních pravidel předchozí povolení nezbytnou podmínkou pro získání zdravotní péče poskytnuté v jiném členském státě, než je členský stát, v němž je dotyčná osoba pojištěna. V souladu s čl. 20 odst. 1 nařízení č. 883/2004 musí pojištěné osoby a jejich rodinní příslušníci, kteří cestují do jiného členského státu za účelem pobírání věcných dávek, požádat o povolení svou příslušnou instituci. Podle tohoto nařízení nesmí být předchozí povolení odmítnuto, pokud péče patří k dávkám poskytovaným podle právních předpisů členského státu, v němž má osoba bydliště, a nemůže být poskytnuta v členském státě příslušném pro tuto osobu ve lhůtě, která je odůvodněná z lékařského hlediska, s přihlédnutím k současnému zdravotnímu stavu a pravděpodobnému průběhu nemoci osoby. V opačném případě se členské státy mohou rozhodnout, zda takové povolení udělí, nebo zamítnou.

V důsledku toho, jak vysvětlila Komise, musí být o předchozí povolení předem požádáno v souvislosti s poskytnutou léčbou a musí být předloženo instituci místa pobytu. V takovém případě by k náhradě nákladů na takové léčení v zásadě docházelo mezi oběma orgány.

Kromě toho Komise vysvětlila, že základním pravidlem, které je jádrem směrnice o přeshraniční zdravotní péči, je, že pacient, který má nárok na danou léčbu ve svém domácím systému, může požádat o úhradu této léčby, pokud ji obdrží v jiném členském státě. Pacient má nárok na náhradu až do výše částky, kterou by zaplatil domácí systém, pokud by tato léčba byla poskytnuta doma. Na rozdíl od výše uvedených nařízení se směrnice vztahuje na všechny poskytovatele zdravotní péče bez ohledu na jejich vztah k veřejnému systému zdravotní péče. Na tomto základě by mohly být hrazeny náklady soukromých poskytovatelů.

Vzhledem k tomu, že směrnice vyžaduje, aby členské státy zřídily alespoň jedno vnitrostátní kontaktní místo, Komise doporučila rodině pacienta, aby se obrátila na italské vnitrostátní kontaktní místo, kde se dozví o možných právech, která by mohla mít na základě směrnice v konkrétním případě ^[3].

Navíc vzhledem k tomu, že se dotčená otázka týká pokrytí nákladů v souladu s rakouským vnitrostátním právem, Komise vysvětlila, že příslušné rakouské právní předpisy rozlišují tři různé typy nemocnic. První skupinou nemocnic jsou nemocnice, které jsou financovány rakouským sociálním pojištěním a spolkovým státem prostřednictvím regionálního zdravotního fondu, a jsou proto považovány za veřejné nemocnice. Pokud taková nemocnice financovaná regionálním zdravotním fondem v oblasti pojištěnce neexistuje, má pojištěnec nárok na přístup do soukromé nemocnice, která má smlouvu s dopravcem sociálního pojištění hrazenou z příspěvků dopravců sociálního pojištění. Takové léčení v soukromé nemocnici je postaveno na roveň léčení ve veřejné nemocnici. Pojištěná osoba tak opět není povinna za poskytnutou péči platit. Nemocnice však může požadovat náhradu nákladů z fondu „PRIKRAF“.

Pokud není k dispozici žádná z výše uvedených nemocnic a pojištěná osoba je proto povinna navštívit soukromou nemocnici, musí sociální pojištění poskytnout dotaci na náklady na péči podle příslušných rakouských právních předpisů. To znamená, že pojištěná osoba musí nést náklady na léčbu sama a poté může požádat o grant.

Situace, kdy byla pojištěná osoba ošetřena ve veřejné nemocnici a poté poslána do soukromé nemocnice z důvodu nemožnosti poskytnout vhodnou léčbu ve veřejné nemocnici, však není výslovně upravena příslušnými rakouskými právními předpisy. Rakouský Nejvyšší soud však rozhodl, že v takových případech soukromá nemocnice poskytuje léčbu jménem a na náklady veřejné nemocnice, která poslala pojištěnou osobu do soukromé nemocnice, protože soukromá nemocnice plní zákonnou povinnost veřejné nemocnice. Léčba je tak poskytována bez dodatečných nákladů pro pacienta, protože je zacházeno jako s léčbou samotné veřejné nemocnice.

Náklady na léčbu poskytovanou soukromou nemocnicí ve veřejné nemocnici tedy musí nést veřejná nemocnice, která poslala pojištěnou osobu do soukromé nemocnice. Vzhledem k tomu, že veřejná nemocnice může požadovat pouze pevné sazby úhrady stanovené Regionálním zdravotním fondem, jsou dodatečné náklady v důsledku vyššího standardu pokoje nebo speciální terapie na úkor veřejné nemocnice.

S ohledem na výše uvedené dospěla Komise k závěru, že není schopna zkoumat skutkové okolnosti jednotlivců a že je nejprve na dotčeném členském státě, aby zajistil správné uplatňování unijního práva. V rámci správní spolupráce při řešení jednotlivých případů týkajících se koordinace systémů sociálního zabezpečení se proto Komise rozhodla navrhnout předání dané věci rakouskému kontaktnímu místu za účelem posouzení skutkových okolností z hlediska práva EU. Komise tak požádala o výslovný souhlas matky a bratra pacienta se zpracováním osobních údajů podle nařízení 45/2001 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů orgány a institucemi Společenství a o volném pohybu těchto údajů.

Zpětná vazba

Odpověď Komise byla předána správci případu národního koordinátora regionálních veřejných ochránců práv s výzvou k předložení připomínek.

Aby mohla Komise v této věci pokračovat, potřebovala výslovný souhlas s předáním osobních údajů do příslušné databáze sociálního zabezpečení. Dne 4. července 2016 potvrdil pracovník národního koordinátora regionálních veřejných ochránců práv v Itálii, že rodinní příslušníci pacienta formálně udělili souhlas se zpracováním a předáním osobních údajů.

Ukončovací řízení

Komise poskytla vyčerpávající odpověď týkající se výkladu příslušných ustanovení (.

Kromě toho Komise v zájmu vyřešení tohoto konkrétního případu uvedla, že případ postoupí národnímu kontaktnímu místu v rámci správní spolupráce při řešení jednotlivých případů týkajících se koordinace systémů sociálního zabezpečení.

S ohledem na vyčerpávající výklad příslušných ustanovení ze strany Komise a její úsilí o uspokojivé ukončení případu dospěla evropská veřejná ochránkyně práv k závěru, že dotaz byl úspěšně dokončen. Komise byla požádána, aby o výsledku případu informovala veřejného ochránce práv.

Evropská veřejná ochránkyně práv poděkovala Komisi za spolupráci při tomto postupu dotazování.

[1] V Rakousku se tato kategorie nákladů na zdravotní péči jevila jako „allgemeine Gebührenklasse“.

[2] V Rakousku se tato kategorie nákladů na zdravotní péči zdála být označována jako "Sonderklasse". Zdá se, že tyto náklady na zdravotní péči jsou vyloučeny z úhrady veřejného zdravotního pojištění i v Rakousku.

[3] Italské ministerstvo zdravotnictví, generální ředitelství pro plánování v oblasti zdraví: http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_4.jsp?lingua=englisharea=healthcareUE.